別紙様式1
リハビリテーション実施計画書
男
・
女

利用者氏名

年 月 日生 要介護度： 担当医：
(
歳)

健康状態(原因疾患、発症日等)

合併疾患

PT：

OT：

活

家庭内役割：

外出(目的・頻度等)：

外出：

自宅での実行状況(目標)：「する“活動”」
自 見
守
立 り

動

評価項目・内容

家庭内役割：

項
目

日

家族の希望

目標［到達時期］

自立・介
護状況

月

廃用症候群：□軽度□中等度□
障害老人の日常生活自立度
重度
正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2
原因：
認知症である老人の日常生活自立度
正常 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M

本人の希望

参
加
［
主
目
標
］

計画評価実施日
年
SW：
看護師：

ST：

口
頭
指
示

一 全
部 介
介
助 助

自 見

行
わ
ず

日常生活での実行状況：「している“活動”」

備

考

守
立 り

口
頭
指
示

一
部
介
助

屋外歩行
(含：家から
の出入り)
階段昇降
トイレへの
移
動

45

全

行

介

わ

助

ず

評価・訓練時の能力：「できる“活動”」
独

備

考
立

見 口
守 頭
指
り 示

一 全 行
部 介 わ
介
助 助 ず

備

考