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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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様式５
利用者基本情報
作成担当者：
《基本情報》
相
談
日
本人の現況
年
月
日（
来
）
回
） 再来（前
/
）
）
性別
M・T・S
年
月
日生（
）歳
Tel
（
）
Fax
（
）
所
日常生活
障害高齢者の日常生活自立度
自立度
認知症高齢者の日常生活自立度
認定・
総合事業
情報
本人の
住居環境
経済状況
所
自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・２
自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ
非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５
有効期限：
年 月
日～
年
月
日
（前回の介護度
身障（
）
、療育（
年
月
）、精神（
日
）、難病（
自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無（
者
）階、住宅改修の有無
家族構成
家
族
所
絡
）
国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・・・
(相談者)
住
）
基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし
基本チェックリスト記入日：
障害等認定
連
初
その他（
本人氏名
来
話
在宅・入院又は入所中（
ﾌﾘｶﾞﾅ
住
所・電
先
氏名
続柄
続
構
柄
成
◎=本人、○=女性、□=男性
●■=死亡、☆=キーパーソン
主介護者に「主」
副介護者に「副」
（同居家族は○で囲む）
住所・連絡先
緊急連絡先
家族関係等の状況
8
利用者基本情報
作成担当者：
《基本情報》
相
談
日
本人の現況
年
月
日（
来
）
回
） 再来（前
/
）
）
性別
M・T・S
年
月
日生（
）歳
Tel
（
）
Fax
（
）
所
日常生活
障害高齢者の日常生活自立度
自立度
認知症高齢者の日常生活自立度
認定・
総合事業
情報
本人の
住居環境
経済状況
所
自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・２
自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ
非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５
有効期限：
年 月
日～
年
月
日
（前回の介護度
身障（
）
、療育（
年
月
）、精神（
日
）、難病（
自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無（
者
）階、住宅改修の有無
家族構成
家
族
所
絡
）
国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・・・
(相談者)
住
）
基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし
基本チェックリスト記入日：
障害等認定
連
初
その他（
本人氏名
来
話
在宅・入院又は入所中（
ﾌﾘｶﾞﾅ
住
所・電
先
氏名
続柄
続
構
柄
成
◎=本人、○=女性、□=男性
●■=死亡、☆=キーパーソン
主介護者に「主」
副介護者に「副」
（同居家族は○で囲む）
住所・連絡先
緊急連絡先
家族関係等の状況
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