よむ、つかう、まなぶ。
参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (24 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
訪問看護報告書
別紙様式２
利用者氏名
生年月日
要介護認定の
状況
住
要支援（１
２）
月
３
10
17
24
31
６
13
20
27
年
要介護（１
月
２
日(
３
)歳
４
５）
所
１
８
15
22
29
訪問日
年
２
９
16
23
30
４
11
18
25
５
12
19
26
７
14
21
28
１
８
15
22
29
年
２
９
16
23
30
月
３
10
17
24
31
４
11
18
25
５
12
19
26
６
13
20
27
７
14
21
28
訪問日を〇で囲むこと。理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による
訪問看護を実施した場合は◇、特別訪問看護指示書に基づく訪問看護を
実施した日は△で囲むこと。緊急時訪問を行った場合は×印とすること。
なお、右表は訪問日が２月にわたる場合使用すること。
病状の経過
看護の内容
家庭での介護
の状況
衛生材料等の名称:（
衛生材料等の 使用及び交換頻度:（
使用量および
使用量:（
使用状況
）
）
）
衛生材料等(種類・サイズ・必要量等)の変更の必要性：
有
・
無
衛生材料等の 変更内容
種類・量の変
更
特記すべき事項
作 成 者
氏 名：
職 種： 看護師・保健師
上記のとおり、指定訪問看護又は看護サービスの提供の実施について報告いたします。
年
月
日
事業所名
管理者氏名
殿
21
別紙様式２
利用者氏名
生年月日
要介護認定の
状況
住
要支援（１
２）
月
３
10
17
24
31
６
13
20
27
年
要介護（１
月
２
日(
３
)歳
４
５）
所
１
８
15
22
29
訪問日
年
２
９
16
23
30
４
11
18
25
５
12
19
26
７
14
21
28
１
８
15
22
29
年
２
９
16
23
30
月
３
10
17
24
31
４
11
18
25
５
12
19
26
６
13
20
27
７
14
21
28
訪問日を〇で囲むこと。理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による
訪問看護を実施した場合は◇、特別訪問看護指示書に基づく訪問看護を
実施した日は△で囲むこと。緊急時訪問を行った場合は×印とすること。
なお、右表は訪問日が２月にわたる場合使用すること。
病状の経過
看護の内容
家庭での介護
の状況
衛生材料等の名称:（
衛生材料等の 使用及び交換頻度:（
使用量および
使用量:（
使用状況
）
）
）
衛生材料等(種類・サイズ・必要量等)の変更の必要性：
有
・
無
衛生材料等の 変更内容
種類・量の変
更
特記すべき事項
作 成 者
氏 名：
職 種： 看護師・保健師
上記のとおり、指定訪問看護又は看護サービスの提供の実施について報告いたします。
年
月
日
事業所名
管理者氏名
殿
21