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参考資料4 介護情報に係る様式の例 (26 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第1回 9/12)《厚生労働省》
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訪問看護記録書Ⅰ
№1

住

年

生年月日

利用者氏名
所

電話番号

年

月

日(

)

日 (
-

保健師
・看護師
・准看護師
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

訪問職種

看護師等氏名
初回訪問年月日

(

月

)

時

分~

時

分

主たる傷病名

現

病

歴

既

往

歴

療 養 状 況

介 護 状 況

生

活

歴
氏

名

年

齢

続 柄

職 業

家
族
構
成
主な介護者

住

環

境

23

特記すべき事項

)歳