訪問看護指示書
在宅患者訪問点滴注射指示書
訪問看護指示期間 （令和
点滴注射指示期間 （令和
患者氏名

様

※該当する指示書を〇で囲むこと
月
日 ～ 令和
年
月
日）
月
日 ～ 令和
年
月
日）
大・昭・平・令
年
月
日
（
歳）
電話
（
）
－
(3)

年
年
生年月日

患者住所
主たる傷病名

(1)

(2)

病状・治療状態
1.
投薬中の薬剤の
3.
用量・用法
5.
現
在
の
状
況

2.
4.
6.

寝たきり度
J1
J2
A1
A2
B1
B2
認知症の状況
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
要介護認定の状況
要支援
要介護（
１
２
３
４
褥瘡の深さ
DESIGN分類
D3
D4
D5
NPUAP分類
１． 自動腹膜潅流装置
２． 透析液供給装置 ３． 酸素療法 （
４． 吸引器
５． 中心静脈栄養
６． 輸液ポンプ
７． 経管栄養
（ 経鼻 ・ 胃瘻 ： サイズ
、
装着・使用
８． 留置カテーテル （ 部位 ：
サイズ
、
医療機器等
９． 人工呼吸器 （ 陽圧式 ・ 陰圧式 ： 設定
10. 気管カニューレ （サイズ
）
１1． 人工肛門
12． 人工膀胱
13． その他 （
留意事項及び指示事項
Ⅰ 療養生活指導上の留意事項
Ⅱ

日常生活自立度

C1
Ⅳ
５
Ⅲ度

C2
M
）
Ⅳ度
ℓ/min）

日に１回交換 ）
日に１回交換 ）
）
）

１．リハビリテーション
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問看護の一環として行うものについて
１日あたり 20 ・ 40 ・ 60 ・ (
) 分を週 （
）回 (注: 介護保険の訪問看護を行う場合に記載）
２．褥瘡の処置等
３．装置・使用医療機器などの操作援助・管理
４．その他

在宅患者訪問点滴注射に関する指示 （投与薬剤・投与量・投与方法等）

緊急時の連絡先
不在時の対応方法
特筆すべき留意事項

(注： 薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複
合型サービス利用時の留意事項等があれば記載してください。)

他の訪問看護ステーションへの指示
（ 無
有 ： 訪問看護ステーション名
たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示
（ 無
有 ： 訪問介護事業所名
上記の通り、指示いたします。

）
）
令和

年

月

日

医療機関名

事業所

住

所

電

話

（ FAX ）
殿
19

医師氏名

印