別紙様式３－４
【（地域密着型）通所介護計画書】
作成日：

年

月

日

性別

ふりがな

年

前回作成日：

大正

氏 名

年

/

月

昭和

月

日生

障害高齢者の日常生活自立度: 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2

日

年

初回作成日：

要介護度

歳

月

日

計画作成者：
職種：

認知症高齢者の日常生活自立度: 自立 Ⅰ Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

M

Ⅰ 利用者の基本情報
通所介護利用までの経緯(活動歴や病歴)

利用者本人の希望

家族の希望

利用者本人の社会参加の状況

利用者の居宅の環境（利用者の居宅での生活状況をふまえ、特によく使用する場所・使用したいと考えている場所の環境を記入）★

ケアの上での医学的リスク(血圧､転倒､嚥下障害等)･留意事項★

健康状態(病名､合併症(心疾患､吸器疾患等)､服薬状況等)★

Ⅱ

サービス利用目標・サービス提供内容の設定
利用目標

長期 設定日
目標 達成予定日

年

月

年

月

短期 設定日
目標 達成予定日

年

月

年

月

目標
達成度

達成 ・ 一部 ・ 未達

目標
達成度

達成 ・ 一部 ・ 未達

サービス提供内容（※）
目的とケアの提供方針・内容

月

日

～

月

実施 達成

日

①

実施

達成

一部

一部

評価
効果、満足度など

未実施 未実施

月

日

～

月

日

②

実施

達成

一部

一部

迎え（有・無）
プログラム（1日の流れ）
(予定時間) (ｻｰﾋﾞｽ内容)

未実施 未実施

月

日

～

月

日

③

実施

達成

一部

一部

未実施 未実施

月

日

～

月

日

④

実施

達成

一部

一部

未実施 未実施

月

日

～

月

日

⑤

実施

達成

一部

一部

送り（有・無）

未実施 未実施

※サービス提供内容の設定にあたっては、長期目標・短期目標として設定
した目標を達成するために必要なプログラムとなるよう、具体的に設定す
ること。
※入浴介助加算（Ⅱ）を算定する場合は、★が記載された欄等において必
要な情報を記入すること。

特記事項

実施後の変化(総括）

再評価日：

年

月

日

利用者・家族に対する本計画の説明者及び同意日
説明・同意日
説明者
年
（地域密着型）通所介護 ○○○
事業所No.000000000

〒000-0000 住所：○○県○○市○○ 00-00
Tel.000-000-0000/Fax.000-000-0000
70

管理者：

月

日