事故報告書

（事業者→○○市（町村））

※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発⽣後速やかに、遅くとも５⽇以内を⽬安に提出すること
※選択肢については該当する項⽬をチェックし、該当する項⽬が複数ある場合は全て選択すること
☐ 第1報

1事故
状況

死亡に⾄った場合

2

報

☐ 最終報告

☐ 受診(外来･往診)、⾃施設で応急処置

事故状況の程度

死亡年⽉⽇

事

☐ 第

⻄暦

年

提出⽇：⻄暦

☐ ⼊院

☐ 死亡

⽉

年

⽉

☐ その他（

⽇

）

⽇

法⼈名
事業所（施設）名

事業所番号

業
所

サービス種別

の
概
要

3

所在地

⽒名・年齢・性別

⽒名

サービス提供開始⽇

⻄暦

住所

年齢
年

性別：

⽉

☐ 事業所所在地と同じ

⽇

☐ 男性

☐ ⼥性

保険者

）

☐ その他（

対
象

要介護度

者

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

要⽀援1

要⽀援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

⾃⽴

⾝体状況

発⽣⽇時

発⽣場所

4
事

事故の種別

認知症⾼齢者

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

⽇常⽣活⾃⽴度

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

M

⻄暦

年

⽉

⽇

時

分頃（24時間表記）

☐ 居室（個室）

☐ 居室（多床室）

☐ トイレ

☐ 廊下

☐ ⾷堂等共⽤部

☐ 浴室・脱⾐室

☐ 機能訓練室

☐ 施設敷地内の建物外

☐ 敷地外

☐ その他（

☐ 転倒

☐ 異⾷

☐ 不明

☐ 転落

☐ 誤薬、与薬もれ等

☐ その他（

☐ 誤嚥・窒息

☐ 医療処置関連（チューブ抜去等）

）

）

故
の
概
要
発⽣時状況、事故内容の
詳細

その他
特記すべき事項

発⽣時の対応
5
事
故
発

受診⽅法

⽣
時

受診先

☐ 施設内の医師(配置医含む)が対応

受診
☐

(外来･往診)

☐ 救急搬送

☐ その他（

）

連絡先（電話番号）

医療機関名

の
対

診断名

応
☐ 切傷・擦過傷

☐ 打撲・捻挫・脱⾅

☐ ⾻折(部位：

)

診断内容
☐ その他（

）

検査、処置等の概要

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