（別添１－１）

介護保険

要介護認定・要支援認定
要介護更新認定・要支援更新認定

○ ○市（町村）長 様
次のとおり申請します。

申請年月日

被保険者番号

令和

年

月

日

個人番号

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏

申請書

生年月日

名

性

明・大・昭

別

男

年

月

日

・

女

〒
被

住

所
電話番号
*要 介 護 ・ 要
支援更新認
定の場合の
み記入

保
前回の要介護
認定の結果等

※ 14 日 以 内
に他自治体
から転入し
た者のみ記
入

険

要介護状態区分 １
有効期限 平成・令和

２

３
年

４
月

５

要支援状態区分 １

日から令和

転出元自治体（市町村）名［

者

月

日

］

現在、転出元自治体に要介護・要支援認定を申請中ですか。
（既に認 定結果 通知を受 け取っ てい る場合は 「いい え」を選 択して くだ さい）

「はい」の場合、申請日
過 去 ６ 月間 の
介 護 保 険施 設 、
医 療 機 関等 へ の
入 院 、 入所 の
有無

年

２

令和

はい
年

・

いいえ

月

日

介護保険施設等の名称等・所在地

期間

年

月

日～

年

月

日

期間

年

月

日～

年

月

日

期間

年

月

日～

年

月

日

期間

年

月

日～

年

月

日

介護保険施設等の名称等・所在地

医療機関等の名称等・所在地

医療機関等の名称等・所在地

提
出
代
行
者

有

・

名

称

住

所

無

該当に○（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設、介護医療院）

〒
電話番号
主治医の氏名
主 治 医

医療機関名
〒

所

在

地
電話番号

第二号被保険者（40 歳から 64 歳の医療保険加入者）のみ記入
医療保険者名
医療保険被保険者証
記号番号
特定疾病名
介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支
援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、○○市（町
村）から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の
関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。
1

本人氏名