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参考資料4 介護情報に係る様式の例 (41 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第1回 9/12)《厚生労働省》
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(別紙様式13)
平成
介護老人保健施設

年

月

日

殿
医療機関名
住

所

電

話

(FAX.)
医師氏名

患

氏

者

生年月日

,

名

病

名

現

症

男 ・ 女

明・大・昭

年

所見及び診断

今後の診療に関する情報

38

月

日 生

(

歳)