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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (27 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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訪問看護記録書Ⅰ
№2
訪 問 看 護 の
依 頼 目 的
要介護認定の状況
要支援（１
ADLの状況
移動
該当するものに○
２）
食事
要介護（１
排泄
２
入浴
３
４
着替
５）
整容
意思疎通
自立
一部介助
全面介助
その他
寝たきり度
J1
J2
A1
認知症の状況
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
A2
B1
B2
C1
C2
Ⅳ
M
日常生活自立度
氏
Ⅲa
Ⅲb
名
医療機関名
主治医等
所
在
地
電 話 番号
緊急時の連絡先
家族等の緊急時の連絡先
氏
介護支援専門員等
名
指定居宅介護支援事業所名
電 話 番 号
緊急時の連絡先
連絡先
担当者
関係機関
保健・福祉サービス等の利用状況
24
備考
№2
訪 問 看 護 の
依 頼 目 的
要介護認定の状況
要支援（１
ADLの状況
移動
該当するものに○
２）
食事
要介護（１
排泄
２
入浴
３
４
着替
５）
整容
意思疎通
自立
一部介助
全面介助
その他
寝たきり度
J1
J2
A1
認知症の状況
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
A2
B1
B2
C1
C2
Ⅳ
M
日常生活自立度
氏
Ⅲa
Ⅲb
名
医療機関名
主治医等
所
在
地
電 話 番号
緊急時の連絡先
家族等の緊急時の連絡先
氏
介護支援専門員等
名
指定居宅介護支援事業所名
電 話 番 号
緊急時の連絡先
連絡先
担当者
関係機関
保健・福祉サービス等の利用状況
24
備考