【従事者票】調査対象サービスの職員の給与等の状況についておうかがいします。
※調査対象となる職員の選定方法については、別添の記入要領（P.●～P.●）をご参照ください。
その他、各項目の記入方法については、記入要領の該当ページ（P.●～P.●）をご参照ください。
(4)勤務
開始日

(1)性別

(2)年齢

(3)職 種

い
ず
れ
か
に
○
を
つ
け
て
く
だ
さ
い
。

令
和
8
年
7
月
3
１
日
時
点
の
年
齢
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

令和8年7月31日時点で従事していた
職種について、該当するもの１つに○
をつけてください。
※兼務している場合は、主に従事しているも
のに○をつけてください。
※「８調理員」「９管理栄養士・栄養士」につい
ては、貴施設・事業所で直接雇用している職
員に限ります。
１

２

３

４

５

６

７

８

９

生
活
相
談
員
・
支
援
相
談
員

介
護
職
員

看
護
職
員

機
能
訓
練
指
導
員

Ｐ
Ｔ
・
Ｏ
Ｔ
・
Ｓ
Ｔ

介
護
支
援
専
門
員

事
務
職
員

調
理
員

管
理
栄
養
士
・
栄
養
士

（
４
以
外
）

（
計
画
作
成
担
当
者
を
含
む

→
令
和
7
年
度
と
令
和
8
年
度
の
状
況
を
記
載
し
て
く
だ
さ
い
。

記貴
※入事
事
し業
業
所て所
又 く又
はだは
法さ貴
人い法
に。
人
つ
※
い
に
て
は
て
、
勤
古
務
い
を
ほ
う
開
を
始
記
し
載
た
し
年
て
月
く
だ
日
さ
を

(6)職位

(7)資格の取得状況

く該各
だ当時
さす点
いるの
。も勤
の務
に形
○態
をに
つつ
けい
てて
、

○各
※
訪を 時
問つ 点
介け で
護
て管
の
場 く 理
合だ 職
はさ で
サ
ーい あ
ビ。 る
ス
場
提
合
供
、
責

各時点で有している資格について、該当する番号に○をつけてく
ださい。（複数回答可）

２

１

２

１

常
勤

非
常
勤

正
規
職
員

非
正
規
職
員

サ管
※ー 理
ユビ職
ニ
ス・
ッ
ト提
リ供
ー責
ダ任
ー者

い
。

例

4

（1）

昭和
平成
令和

男

男

女

女

33 歳

歳

１

１

２

２

３

３

４

４

５

５

６

６

７

７

８

８

９

８

９

10

11

12

13

14

介
護
福
祉
士

社
会
福
祉
士

精
神
保
健
福
祉
士

看
護
師

准
看
護
師

管
理
栄
養
士

栄
養
士

Ｐ
Ｔ
・
Ｏ
Ｔ
・
Ｓ
Ｔ

介
護
支
援
専
門
員

ヘ
ル
パ
ー
1
級
・
介
護
職
員
基
礎
研
修
・
実
務
者
研
修
修
了
者

ヘ
ル
パ
ー
2
級
・
介
護
職
員
初
任
者
研
修
修
了
者

認
知
症
関
係
の
研
修
修
了
者

認
定
特
定
行
為
業
務
従
事
者

そ
の
他

（
認
知
症
介
護
指
導
者
養
成
研
修
等

（
た
ん
の
吸
引
等
）

９

男

女

歳

１

２

３

４

５

６

７

８

９

男

女

歳

１

２

３

４

５

６

７

８

９

男

女

歳

１

２

３

４

５

６

７

８

９

男

女

歳

１

２

３

４

５

６

７

８

９

男

女

歳

１

２

３

４

５

６

７

８

９

女

歳

１

２

３

４

５

６

７

８

９

女

歳

１

２

３

４

５

６

７

８

９

女

歳

１

２

３

４

５

６

７

８

９

女

歳

１

２

３

４

５

６

７

８

９

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

記

14

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14

年

令和
７年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

手

当
各年４月１日から7月３１日ま

決まって毎月支給される手当

月給の者
日給の者

（１ヵ月あたり）
※年俸の方は、12で割った額
を記入してください。

各
時
点
の
基
本
給
を
月
額
で
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

時給の者

（1日あたり）

（１時間あたり）

各
時
点
の
基
本
給
を
時
給
で
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

でに支給された一時金（賞

7月分として支給され

7月分として支給され

与・その他の臨時支給分）の

た手当のうち、

た手当のうち、

合計額を記入してください。

決まって毎月支給され
各
時
点
の
基
本
給
を
日
額
で
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

る手当

決まって毎月支給され
る手当以外の手当を記

を記入してください。

入してください。

※ 一時金がない場合は、
０(ゼロ)を記入してください。

※ただし、介護職員等処遇
改善加算等の届出にあたっ
て、「決まって毎月支払われ
る手当」と認められたもの

※ただし、通勤手当・交通費
をまとめて支払っている場
合は、１ヵ月分に割り戻した

に限ります。

金額を含めて記入してくだ
さい。

7月31日時点

7月中

左記以外に支給される手当

4月１日～7月31日

7月分
上段：令和7年度
下段：令和8年度

24

日 160 時間

24

日 160 時間 2

1 9 0 0 0 0 円

円

円

4 0 0 0 0 円

１ 0 0 0 0 円

4 0 0 0 0 0 円

例

0 0 0 0 0 円

円

円

7 0 0 0 0 円

１ 0 0 0 0 円

4 8 0 0 0 0 円

日

時間

円

円

円

円

円

円

（1）

昭和
平成
令和

日

令和
８年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

年

令和
７年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

令和
８年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

年

令和
７年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

令和
８年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

年

令和
７年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

令和
８年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

年

令和
７年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

令和
８年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

年

令和
７年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

（2）

昭和
平成
令和

（3）

昭和
平成
令和

（4）

昭和
平成
令和

（5）

昭和
平成
令和

（6）

昭和
平成
令和

日

令和
８年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

年

令和
７年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

令和
８年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

年

令和
７年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

令和
８年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

年

令和
７年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

（7）

昭和
平成
令和

（8）

昭和
平成
令和

（9）

月

男

１

１

月

男

２

２

月

男

記
入
時
点

１

月

男

１

基本給
※「月給（年俸）」、「日給」、「時給」のうち、該当欄にその数値を記入してください。

）

２

月

（10）

７

1

月

（9）

６

月 1 日

月

（8）

５

各
時
点
の
実
労
働
時
間
（
／
月
）
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

(11)一時金（賞与・その他の
臨時支給分）

(10)基本給及び各種手当

入

月

（7）

４

令和
８年度

月

（6）

３

上段：令和7年度
上段：令和8年度
令和
30年 ７年度

（5）

２

7月31日時点
昭和
平成
令和

（4）

１

を
除
く

記

（3）

※保有しているすべての資格についてご記入ください。

任
者

１

各
時
点
の
実
労
働
日
数
（
／
月
）
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

7月31日時点

記
入
時
点

（2）

(8)実労働 (9)実労働
日数
時間

(5)勤務形態

）

入

従事者票

昭和
平成
令和

日

令和
８年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

年

令和
７年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

令和
８年度

日

時間

円

円

円

円

円

円

（10）

月

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

28