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介護老人福祉施設における「緊急時等における対応方法」の検討・作成及び見直しの手引き (16 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.murc.jp/wp-content/uploads/2025/04/koukai_250425_09.pdf |
| 出典情報 | 「特別養護老人ホームにおけるサービス提供のあり方に関する調査研究事業 （令和６年度老人保健健康増進等事業）」の報告書及び手引きについて （6／13）《厚生労働省》 |
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４
協力医療機関との情報連携様式例（利用者情報提供書）
緊急時等において配置医師や協力医療機関と情報連携を速やかに行うための、
利用者情報提供書の様式例です。
利⽤者情報提供書
医療機関名︓
ご担当者名︓
記⼊⽇︓
年
⽉
⽇
搬送⽇︓
年
⽉
⽇
情報提供⽇︓
年
⽉
⽇
施設名︓
担当者名︓
TEL︓
利⽤者(患者)／家族等の同意に基づき、
年
⽉
FAX︓
⽇時点の在宅⽣活における利⽤者情報（⾝体・⽣活機能など）を送付します。是⾮ご活⽤下さい。
１．利⽤者(患者)基本情報について
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
⽒名
⽣年⽉⽇
□ 要⽀援（
） □要介護（
） 有効期間︓
□ 申請中(申請⽇
／
）
□区分変更（申請⽇
要介護度
障害⾼齢者の
⽇常⽣活⾃⽴度
□⾃⽴
□J１ □J２ □A１ □A２ □B１ □B２ □C１ □C２
家族等の緊急連絡先
（ ⽒名︓
）
年
／
年
⽉
⽇ 〜
） □ 未申請
認知症⾼齢者の
⽇常⽣活⾃⽴度
（続柄︓
）
年
⽉
⽉
⽇⽣ （
歳）
⽇
□⾃⽴
□Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □M
（電話番号︓
）
２．⼝腔・栄養・意思疎通について
⾷物アレルギー
□なし
□あり （
摂⾷嚥下機能障害
□なし
□あり
特記事項
□なし
）
意思疎通
□あり（
３．お薬について
□会話に⽀障がない
□複雑な会話はできないが、普通に会話はできる
□普通に会話はできないが、具体的な欲求を伝えることはできる
□会話が成り⽴たないが、発語はある
□発語がなく、無⾔である
）
※必要に応じて、詳細コピーを添付
内服薬
□ なし
□あり （
）
薬剤アレルギー
□なし
□あり （
）
特記事項
□なし
□あり （
）
４．⼈⽣の最終段階における医療・ケアに関する情報
※本⼈の意思は変わりうるものであり、本記載が最新の意向を反映しているとは限らないため、常に最新の意向の確認が必要であることについて⼗分に留意すること
□本⼈と話し合いを実施している（最終実施⽇︓
意向の話し合い
年
⽉
⽇）
□家族等（意思推定者）との話し合いを実施している（最終実施⽇︓
□話し合いを実施していない（ □本⼈からの話し合いの希望がない
年
⽉
⽇）
□それ以外 ）
※本⼈・家族等との話し合いを実施している場合のみ記載
話し合いへの参加者
本
⼈
家
族
等
□本⼈
□家族等（⽒名︓
□配置医師
□施設の職員
意向
□下記をご参照ください
医療・ケアに関して
話し合った内容※
延命を （ □望まない
意向
□下記をご参照ください
医療・ケアに関して
と話し合った内容※
延命を （ □望まない
続柄︓
） （⽒名︓
□協⼒医療機関
続柄︓
）
□その他（
）
)
□別紙参照（ 書類名︓
□望む［□⼼臓マッサージ □気管挿管 酸素マスク］）
栄養や⽔分補給⽅法 （ □⼝からの摂取のみ
□状態に応じた少量の点滴
□胃ろうによる栄養
□経⿐経管栄養
□中⼼静脈栄養）
□経⿐経管栄養
□中⼼静脈栄養）
)
□別紙参照（ 書類名︓
□望む［□⼼臓マッサージ □気管挿管 酸素マスク］）
栄養や⽔分補給⽅法 （ □⼝からの摂取のみ
□状態に応じた少量の点滴
□胃ろうによる栄養
上記の他、⼈⽣の最終段階における医療・ケアに関する情報で医療機関と共有したい内容（必要に応じて⽂書添付）
その他
５．⼊院前の⾝体・⽣活機能の状況／療養⽣活上の課題について
⼊院前のADL/IADL
同封の書類をご確認ください。
ADL・IADLに関する
直近2週間以内の変化
□なし □あり
□ アセスメントシート（フェイスシート）
□その他（
）
治療中の病気等
過去半年間における⼊院
□なし
□不明
□あり （頻度︓□0回 □1回 □2回以上）（直近の⼊院理由︓
期間︓
年
⽉
⽇〜
年
⽉
６．病院搬送時の状況
発⽣⽇時
場
所
概
要
直近のバイタルサイン
年
⽉
⽇
□ バイタル異常（⾎圧低下、呼吸状態悪化、SpO2低下等）
時
分頃
□ 意識レベル低下・消失
□ その他（下⾎・吐⾎、下痢 等)
特記事項︓
測定時間
時
呼吸数
回／分
脈拍数
回／分
mmHg
SpO2
％
⾎圧
／
分
体温
実施した応急⼿当
特記事項
12
℃
⽇）
協力医療機関との情報連携様式例（利用者情報提供書）
緊急時等において配置医師や協力医療機関と情報連携を速やかに行うための、
利用者情報提供書の様式例です。
利⽤者情報提供書
医療機関名︓
ご担当者名︓
記⼊⽇︓
年
⽉
⽇
搬送⽇︓
年
⽉
⽇
情報提供⽇︓
年
⽉
⽇
施設名︓
担当者名︓
TEL︓
利⽤者(患者)／家族等の同意に基づき、
年
⽉
FAX︓
⽇時点の在宅⽣活における利⽤者情報（⾝体・⽣活機能など）を送付します。是⾮ご活⽤下さい。
１．利⽤者(患者)基本情報について
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
⽒名
⽣年⽉⽇
□ 要⽀援（
） □要介護（
） 有効期間︓
□ 申請中(申請⽇
／
）
□区分変更（申請⽇
要介護度
障害⾼齢者の
⽇常⽣活⾃⽴度
□⾃⽴
□J１ □J２ □A１ □A２ □B１ □B２ □C１ □C２
家族等の緊急連絡先
（ ⽒名︓
）
年
／
年
⽉
⽇ 〜
） □ 未申請
認知症⾼齢者の
⽇常⽣活⾃⽴度
（続柄︓
）
年
⽉
⽉
⽇⽣ （
歳）
⽇
□⾃⽴
□Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □M
（電話番号︓
）
２．⼝腔・栄養・意思疎通について
⾷物アレルギー
□なし
□あり （
摂⾷嚥下機能障害
□なし
□あり
特記事項
□なし
）
意思疎通
□あり（
３．お薬について
□会話に⽀障がない
□複雑な会話はできないが、普通に会話はできる
□普通に会話はできないが、具体的な欲求を伝えることはできる
□会話が成り⽴たないが、発語はある
□発語がなく、無⾔である
）
※必要に応じて、詳細コピーを添付
内服薬
□ なし
□あり （
）
薬剤アレルギー
□なし
□あり （
）
特記事項
□なし
□あり （
）
４．⼈⽣の最終段階における医療・ケアに関する情報
※本⼈の意思は変わりうるものであり、本記載が最新の意向を反映しているとは限らないため、常に最新の意向の確認が必要であることについて⼗分に留意すること
□本⼈と話し合いを実施している（最終実施⽇︓
意向の話し合い
年
⽉
⽇）
□家族等（意思推定者）との話し合いを実施している（最終実施⽇︓
□話し合いを実施していない（ □本⼈からの話し合いの希望がない
年
⽉
⽇）
□それ以外 ）
※本⼈・家族等との話し合いを実施している場合のみ記載
話し合いへの参加者
本
⼈
家
族
等
□本⼈
□家族等（⽒名︓
□配置医師
□施設の職員
意向
□下記をご参照ください
医療・ケアに関して
話し合った内容※
延命を （ □望まない
意向
□下記をご参照ください
医療・ケアに関して
と話し合った内容※
延命を （ □望まない
続柄︓
） （⽒名︓
□協⼒医療機関
続柄︓
）
□その他（
）
)
□別紙参照（ 書類名︓
□望む［□⼼臓マッサージ □気管挿管 酸素マスク］）
栄養や⽔分補給⽅法 （ □⼝からの摂取のみ
□状態に応じた少量の点滴
□胃ろうによる栄養
□経⿐経管栄養
□中⼼静脈栄養）
□経⿐経管栄養
□中⼼静脈栄養）
)
□別紙参照（ 書類名︓
□望む［□⼼臓マッサージ □気管挿管 酸素マスク］）
栄養や⽔分補給⽅法 （ □⼝からの摂取のみ
□状態に応じた少量の点滴
□胃ろうによる栄養
上記の他、⼈⽣の最終段階における医療・ケアに関する情報で医療機関と共有したい内容（必要に応じて⽂書添付）
その他
５．⼊院前の⾝体・⽣活機能の状況／療養⽣活上の課題について
⼊院前のADL/IADL
同封の書類をご確認ください。
ADL・IADLに関する
直近2週間以内の変化
□なし □あり
□ アセスメントシート（フェイスシート）
□その他（
）
治療中の病気等
過去半年間における⼊院
□なし
□不明
□あり （頻度︓□0回 □1回 □2回以上）（直近の⼊院理由︓
期間︓
年
⽉
⽇〜
年
⽉
６．病院搬送時の状況
発⽣⽇時
場
所
概
要
直近のバイタルサイン
年
⽉
⽇
□ バイタル異常（⾎圧低下、呼吸状態悪化、SpO2低下等）
時
分頃
□ 意識レベル低下・消失
□ その他（下⾎・吐⾎、下痢 等)
特記事項︓
測定時間
時
呼吸数
回／分
脈拍数
回／分
mmHg
SpO2
％
⾎圧
／
分
体温
実施した応急⼿当
特記事項
12
℃
⽇）