参考様式集

２. 確認事項

研究対象者等の同
意の取得状況等
研究対象者等ご
とに、提供に関す
るインフォーム
ド・コンセント又
は適切な同意を
受けている旨が
わかるように記
載

加工の方法、削除
した情報の有無

インフォームド・コンセントを受けている✧
（ 文書
口頭
電磁的記録）
✧
適切な同意を受けている
簡略化による場合
オプトアウトによる場合
（通知等の方法（例：通知、書面掲示（掲示場所）
、ウェブページへの掲載（URL）
等）
：

）

上記手続が不要な場合
特定の個人を識別することができない試料（提供先において個
人情報が取得されることがない場合に限る。）を提供する場合
匿名加工情報を提供する場合
個人関連情報（提供先が個人関連情報を個人情報として取得す
ることが想定されない場合に限る。）を提供する場合
個人情報保護法第 27 条第 1 項各号に規定する例外要件に基づ
いて個人関連情報を提供する場合
提供先となる研究機関において研究対象者等の適切な同意が
得られていることを確認した上で、個人関連情報を提供する
場合
委託・共同利用に伴い提供する場合
いわゆる対応表の有無や管理者等の情報を記載する。

あり（管理者：
なし

）（管理部署：

）

この申請書を記録として保管する
試料・情報の提供
（管理者：
）（管理部署：
）
に関する記録の作
別途書式を提供先の機関に送付し、提供先の機関で記録を保管する
成・保管方法
その他（
）
（機関管理用）
倫理審査委員会における審査

提供の可否

不要
要（承認日：

年

月

日）

研究機関の長の許可（
年
月
日）
研究協力機関の長への報告（
年
月
日）
既存試料・情報の提供のみを行う機関の長への報告
（第８の１⑷イに規定する場合に限る。）
（
年
月
日）
既存試料・情報の提供のみを行う機関の長の許可
（第８の１⑷ウに規定する場合に限る。）
（
年
月
日）
不許可（
年
月
日）
165