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21  令和4年度診療報酬改定の概要 (調剤) (51 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00008.html
出典情報 厚生労働省 保険局 (3/4)《厚生労働省》
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令和4年度診療報酬改定

Ⅰ-7

地域包括ケアシステムの推進のための取組-⑬

リフィル処方箋の仕組み
リフィル処方箋の仕組み
 症状が安定している患者について、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期
間内に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋の仕組みを設ける。






(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。)

保険者番号

公費負担番号

被保険者証・被保険
者手帳の記号・番号

公費負担医療
の受給者番号



保険医療機関の
所在地及び名称






生年月日



(枝番)



電 話 番 号








男・女


保 険 医 氏 名
被扶養者

被保険者





点数表
番号

都道府県番号

医療機関
コード

特に記載のある場合を



令和

交付年月日





処方箋の
使用期間

令和







除き、交付の日を含めて
4日以内に保険薬局に
提出すること。

変更不可

個々の処方薬について、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合には、
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。





リフィル可
保険医署名

□ (

回)

「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載
した場合は、署名又は記名・押印すること。




保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ情報提供
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
調剤実施回数(調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。)
□1回目調剤日(
次回調剤予定日(

調剤済年月日





日)





日)

令和



□2回目調剤日(
次回調剤予定日(



保 険 薬局 の所 在地




保 険薬 剤 師 氏 名









日)





日)

□3回目調剤日(





日)

公費負担者番号
公費負担医 療の
受 給 者 番 号

備考 1.「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
2.この用紙は、A列5番を標準とすること。
3.療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和51年厚生省令第36号)第1条の公費負担医療については、「保険医療機関」とあるのは
「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。

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