保険薬局票
②保険薬局における直近１年間の処方箋受付回数（令和４年４月１日から令和５年３月末日）

(

)回

【すべての方にお伺いします。】
③地域支援体制加算の施設基準における、地域医療に貢献する体制を有することを示す実績の実施状況についてご回答ください。
（令和４年４月１日から令和５年３月末までの貴薬局における算定実績の内訳）
1.

麻薬小売店業の免許の有無 ※〇は１つ

１．あり

２．なし

2.

在宅患者薬剤管理の実績

3.

かかりつけ薬剤師指導料等に係る届出の有無 ※〇は１つ

4.

服薬情報等提供料の実績

5.

薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得した保険薬
剤師が地域の多職種と連携する会議への出席の有無 ※〇は１つ

6

夜間・休日等の対応実績

(

)回

7.

麻薬の調剤実績

(

)回

8.

重複投薬・相互作用等防止加算等の実績

(

)回

9.

かかりつけ薬剤師指導料等の実績

(

)回

10. 外来服薬支援料の実績

(

)回

11. 服用薬剤調整支援料の実績

(

)回

12. 単一建物診療患者が 1 人以上の在宅薬剤管理の実績

(

)回

(
１．あり

)回
２．なし

(
１．あり

)回
２．なし

【①で「5.届出なし」と回答した場合】
④ 地域支援体制加算の施設基準のうち、満たしている項目をご回答ください。 ※あてはまる番号すべてに○
※いずれにも〇が付いていない場合はすべて満たしていないとして取り扱います。

1. 患者ごとに、適切な薬学的管理を行い、かつ、服薬指導を
行っている

2.患者の求めに応じて、投薬に係る薬剤に関する情報
を提供している

3. 一定時間以上の開局

4. 十分な数の医薬品の備蓄、周知

5. 薬学的管理・指導の体制整備、在宅に係る体制の情報提供

6. 24 時間調剤、在宅対応体制の整備

7. 在宅療養を担う医療機関、訪問看護ステーションとの連携
体制

8. 保健医療・福祉サービス担当者との連携体制

9. 医療安全に資する取組実績の報告

10.集中率 85%超の薬局は、後発品の調剤割合 50％以上

【①で地域支援体制加算の届出ありと回答した場合】
⑤ 連携強化加算の算定状況 ※〇は１つ ※令和 5 年 6 月 1 か月の回数

1. 届出あり

2. 届出なし

【⑤で「2.届出なし」と回答した場合】
⑥連携強化加算の施設基準のうち、満たしている項目をご回答ください。 ※あてはまる番号すべてに○
※いずれにも〇が付いていない場合はすべて満たしていないとして取り扱います。

1. 他の保険薬局等との連携により非常時における対応につき必要な体制が整備されていること
2. 災害や新興感染症の発生時等に、医薬品の供給や地域の衛生管理に係る対応等を行う体制を確保すること
3. 都道府県等の行政機関、地域の医療機関若しくは薬局又は関係団体等と適切に連携するため、災害や新興感染症の
発生時等における対応に係る地域の協議会又は研修等に積極的に参加するよう努めること
4. 災害や新興感染症の発生時等において対応可能な体制を確保していることについて、ホームページ等で広く周知し
ていること
5. 災害や新興感染症の発生時等に、都道府県等から医薬品の供給等について協力の要請があった場合には、地域の関
係機関と連携し、必要な対応を行うこと

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