４．医療機関等との連携についてお伺いします。
① 服薬情報等提供料の算定の有無を
ご回答ください
※あてはまる番号すべてに○

１.

服薬情報等提供料１の算定あり
→ 令和５年４月～６月の算定回数（
→ うちリフィル処方箋（
）回
２. 服薬情報等提供料２の算定あり
→ 令和５年４月～６月の算定回数（
→ うちリフィル処方箋（
）回
３. 服薬情報等提供料３の算定あり
→ 令和５年４月～６月の算定回数（
→ うちリフィル処方箋（
）回
４. 服薬情報等提供料の算定なし

②リフィル処方箋の患者に関して医療機関に服薬指導提
供書（トレーシングレポート）を提供した経験

１.
２.

※一つだけ〇

ある
ない

→
→

）回

）回

）回

②-１へ
「５．リフィル処方箋に関する薬局薬剤師へ
の影響等」へ

【②で「１. ある」を選択した場合、下記②-１を回答】
②-１リフィル処方箋の患者に関
して医師に服薬指導提供
書（トレーシングレポート）
で提供した情報の内容

該当する
もの全て

最も多い
もの一つ

１.
２.
３.
４.
５.
６.

他の医療機関から処方された薬の情報
患者の服用薬
患者の服薬状況
患者に対する服薬指導の要点
患者の状態
患者が容易に又は継続的に服用できるための
調剤上の工夫等
７. その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

５．リフィル処方箋に関する薬局・薬剤師への影響等についてお伺いします。
①リフィル処方箋導入によ
る薬局・薬剤師業務等へ
の影響
a：非常にそう思う
b：ややそう思う
c：あまりそう思わない
d：全くそう思わない

a
非常に
そう思う

b
やや
そう思う

c
あまり
そう思
わない

d
全く
そう思
わない

１. 薬剤師による薬物治療への関与が大きくなることで医
療の質の向上につながる
２. 処方医との連携がより強くなる

３. 患者の服薬状況の確認のため、通常の処方箋の場合
より時間をかけて対応する
４. 副作用の確認のため、通常の処方箋の場合より時間を
かけて対応する
５. 次回の調剤を受ける予定を確認するため、通常の処方
箋の場合より時間をかけて対応する
６. リフィル制度の説明をするため、通常の処方箋の場合
より時間をかけて対応する
７. これまで長期処方はフォローアップの対応等を行ってい
たのでリフィル処方箋でも薬剤師の対応は変わらない
１. ある → ②-１へ
②患者からのリフィル処方箋に関する相
２. ない → アンケート調査は終了です
談を受けた経験 ※一つだけ〇
※各項目であてはまるもの一
つずつ

【②で「１.ある」と回答した場合、下記②-１を回答】
②-１ 受けた相談の内容
※一つだけ〇

１.
２.
３.
４.

リフィル処方箋の制度内容を知りたい
自身がリフィル処方箋の対象になりうるか知りたい
リフィル処方箋を希望しているが、どうしたら処方されるか知りたい
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

【②-１で「３.リフィル処方箋を希望しているが、どうしたら処方されるか知りたい」と回答した場合、下記②-２を回答】
②-２ 患者の希望を処方医に連絡したことがありますか ※一つだけ○

１.

ある

２.

ない

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。令和５年●月●日（●）までに返信用封筒をご使用
の上投函ください（切手不要）。

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