2回目以降の方

月経前症候群（PMS）治療薬

● 月経前症候群（PMS）は、「月経開始の3〜10日位前から始まる精神的、身体的症状で、月経開始とともに減退ないし
消失する」という周期性を特徴とする女性特有の疾患です。
●「プレフェミン」は、チェストベリーのエキスを有効成分としたPMSの不快な症状を緩和する医薬品です。
● 本剤の効果が認められた場合でも、女性特有疾患の発見のために、医療機関（特に産婦人科専門医）への定期的な
受診をお勧めします。

チ ェ ッ ク シ ー ト

「プレフェミン」を継続購入される前に、このフローチャートに従って、薬剤師
と確認しつつ、この医薬品が使用できることをチェックしてください。

はい・いいえでお答えください（該当するチェック欄に□
✓を記入してください）。
（1）前回の服用中に以下の症状、あるいは他に気になる症状が
あらわれましたか？
発疹・発赤、かゆみ、吐き気、下痢、月経異常（生理の周期や経血量の変化等）

□いいえ

□

副作用の可能性があ
るので、医療機関を受
診してください。

はい

（2）本剤を１ヵ月程度服用しても症状がよくならないですか？
（3）次のいずれかに当てはまりますか？
●うつ病の診断を受けたことがある。
●月経周期に関連なく乳房のはり、しこりがある。

□

はい

□いいえ
（4）身体的又は精神的な症状が重く、日常生活に著しい支障
が生じていますか？

□

例えば、仕事や学校に行けない、家事などの社会的活動ができない、
対人関係が著しく悪くなるなど。

はい

□いいえ

他の疾患の可能性があ
りますので、医療機関
を受診してください。

身体的又は精神的症
状が特に強い場合は
別の疾患の可能性が
あ り ま す の で、医 療
機関を受診してくだ
さい。

（5）次のいずれかに当てはまりますか？
●授乳中である。
●本剤又はチェストベリー（別名チェストツリー、アグニ）により
アレルギー症状を起こしたことがある。
●チェストベリー（別名チェストツリー、アグニ）を含む食品を摂取して
いる（本剤を服用している間は、これら食品を摂取しないでください）。

□

服用しないでください。

はい

□いいえ
（6）次のいずれかに当てはまりますか？
●医師の治療を受けている。
●薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある。
●漢方製剤を服用している。

□

服用する前に医師又
は薬剤師にご相談く
ださい。

はい

□いいえ
□上記⑴〜⑹の「いいえ」のチェック欄に□
✓が記入されている。

⑴〜⑹のチェック欄に「いいえ」をチェックされた方は、
「プレフェミン」の服用が可能です。薬剤師か
ら説明を受け、
「使用者向け情報提供資料」及び「使用上の注意」をよく読んだ上でご購入してください。
また、症状の改善がみられても3カ月を超えて続けて服用する場合は、定期的に医師に相談してくだ
さい。
何かご不明な点がございましたら、薬剤師にご相談ください。

33/33