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資料５ 介護情報の各様式 (66 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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第１表
殿
定
日
方
針
統合的な援助の
の種類の指定
意見及びサービス
介護認定審査会の
意向
の生活に対する
利用者及び家族
要介護状態区分
認
要介護１
年
・
月
施設サービス計画作成（変更）日
要介護２
日
年
生年月日
月
・
要介護３
認定の有効期間
施設サービス計画作成介護保険施設名及び所在地
施設サービス計画作成者氏名
利用者名
66
・
年
月
月
要介護４
日
年
住所
・
日
年
要介護５
～
月
日
初回施設サービス計画作成日
日
年
月
作成年月日
初回 ・ 紹介 ・ 継続
施設サービス計画書（１）
月
日
認定済 ・ 申請中
年
日
殿
定
日
方
針
統合的な援助の
の種類の指定
意見及びサービス
介護認定審査会の
意向
の生活に対する
利用者及び家族
要介護状態区分
認
要介護１
年
・
月
施設サービス計画作成（変更）日
要介護２
日
年
生年月日
月
・
要介護３
認定の有効期間
施設サービス計画作成介護保険施設名及び所在地
施設サービス計画作成者氏名
利用者名
66
・
年
月
月
要介護４
日
年
住所
・
日
年
要介護５
～
月
日
初回施設サービス計画作成日
日
年
月
作成年月日
初回 ・ 紹介 ・ 継続
施設サービス計画書（１）
月
日
認定済 ・ 申請中
年
日