様式第二の二（附則第二条関係）
介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与・
介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用））
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号

事業所
番号

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

事業所
名称

年

月分

氏名
被
保
険
者

1.明治 2.大正 3.昭和
生年月日

年

要支援
状態区分

開始
年月日

中止
理由

性
日 別

1．男

2．女

〒

－

所在地

要支援 1・要支援 2

認定有効
期間
介護予防
サービス
計画

月

請
求
事
業
者

1. 平成
2. 令和

年

月

日 から

令和

年

月

日 まで

２．被保険者自己作成

事業所
名称
年

月

1.非該当 3.医療機関入院
9.介護医療院入所
サービス内容

電話番号

３．介護予防支援事業者作成

事業所
番号
1. 平成
2. 令和

連絡先

4.死亡

5.その他

日

中止
年月日

6.介護老人福祉施設入所

令和

年

月

日

7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院

サービスコード

単位数

回数

サービス単位数

公費分
回数

公費対象単位数

サービスコード

単位数

回数

サービス単位数

公費分
回数

公費対象単位数

摘要

給
付
費
明
細
欄

(

給
付対住
費象所
明者地
特
細
例
欄

サービス内容

施設所在
保険者番号

摘要

)

①サービス種類コード
／②名称
③サービス実日数

日

日

日

日

④計画単位数
⑤限度額管理対象単位数

請
求
額
集
計
欄

給付率（/100）

⑥限度額管理対象外単位数
⑦給付単位数（④⑤のうち少
ない数）＋⑥

保険

⑧公費分単位数

公費

⑨単位数単価

円／単位

円／単位

円／単位

合計

円／単位

⑩保険請求額
⑪利用者負担額
⑫公費請求額
⑬公費分本人負担

社会福祉
法人等に
よる軽減
欄

軽減率

％

受領すべき利用者
負担の総額（円）

軽減額（円）

軽減後利用者
負担額（円）

備考

枚中

枚目

19