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資料５ 介護情報の各様式 (61 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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61
殿
年
針
算
定 理
由
生活援助中心型の
方
総合的な援助の
の種類の指定
意見及びサービス
介護認定審査会の
課題分析の結果
意向を踏まえた
生活に対する
利用者及び家族の
要介護状態区分
認定日
日
１.一人暮らし
年
月
月
日
月
日 ～
日
２.家族等が障害、疾病等
初回 ・ 紹介 ・ 継続
作成年月日
月
３.その他（
要介護５
年
日
初回居宅サービス計画作成日
住所
要介護３ ・ 要介護４ ・
認定の有効期間
年
年
居宅サービス計画書（１）
生年月日
要介護１ ・ 要介護２ ・
月
居宅サービス計画作成（変更）日
居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地
居宅サービス計画作成者氏名
利用者名
第１表
年
月
日
月
日
）
認定済 ・ 申請中
年
殿
年
針
算
定 理
由
生活援助中心型の
方
総合的な援助の
の種類の指定
意見及びサービス
介護認定審査会の
課題分析の結果
意向を踏まえた
生活に対する
利用者及び家族の
要介護状態区分
認定日
日
１.一人暮らし
年
月
月
日
月
日 ～
日
２.家族等が障害、疾病等
初回 ・ 紹介 ・ 継続
作成年月日
月
３.その他（
要介護５
年
日
初回居宅サービス計画作成日
住所
要介護３ ・ 要介護４ ・
認定の有効期間
年
年
居宅サービス計画書（１）
生年月日
要介護１ ・ 要介護２ ・
月
居宅サービス計画作成（変更）日
居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地
居宅サービス計画作成者氏名
利用者名
第１表
年
月
日
月
日
）
認定済 ・ 申請中
年