様式第五（附則第二条関係）
居宅サービス介護給付費明細書
（病院・診療所における短期入所療養介護）
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)

年

月分

事業所
番号
事業所
名称

氏名
被
保
険
者

1.明治 2.大正 3.昭和
生年月日

年

要介護
状態区分

性
日 別

1．男 2．女

－

所在地

要介護 1・2・3・4・5

認定有効
期間

居宅
サービス
計画

月

〒

請
求
事
業
者

1. 平成
2. 令和

から

令和

まで

連絡先

電話番号

１.居宅介護支援事業者作成 ２.被保険者自己作成

入所年月日

1. 平成
2. 令和

年

月

日

事業所番号

退所年月日

令和

年

月

日

事業所名称

短期入所 実日数

サービス内容

サービスコード

単位数

回数
日数

サービス単位数

公費分
回数等

公費対象単位数

摘要

給
付
費
明
細
欄

合計
傷病名
識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

特
定
診
療
費

合計
区分

保険分

公費分

保険分特定診療費

公費分特定診療費

10 円／単位

10 円／単位

①計画単位数
②限度額管理対象単位数
請
求 ③限度額管理対象外単位数
額 ④給付単位数
集
計 ⑤単位数単価
欄
⑥給付率

円／単位

／100

／100

／100

／100

⑦請求額（円）
⑧利用者負担額（円）
特
定
入
所
者
介
護
サ
ー
ビ
ス
費

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

合計
保険分
請求額(円)

公費分
請求額

公費分本人負担月額

枚中

枚目

27