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資料５ 介護情報の各様式 (16 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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様式第一（附則第二条関係）
令和
年
介護給付費請求書
月分
事業所番号
保
険
（別
名
者
称
〒
記）殿
請求事業所
下記のとおり請求します。
令和
年
月
－
所在地
日
連絡先
保険請求
サービス費用
区
分
件
単位数
・点数
数
費用
合計
保険
請求額
特定入所者介護サービス費等
公費
請求額
利用者
負担
件数
費用
合計
利用者
負担
公費
請求額
保険
請求額
居宅・施設サービス
介護予防サービス
地域密着型サービス等
居宅介護支援・
介護予防支援
合
計
公費請求
サービス費用
区
分
12
生 保
居宅・施設サービス
介護予防サービス
地域密着型サービス等
生 保
居宅介護支援・
介護予防支援
10
感染症 37 条の 2
21
障自・通院医療
15
障自・更生医療
19
原爆・一般
54
難病法
51
特定疾患等
治療研究
81
被爆者助成
86
被爆体験者
87
有機ヒ素・緊急措置
88
水俣病総合対策
メチル水銀
66
石綿・救済措置
58
障害者・支援措置（全
額免除）
25
中国残留邦人等
合
件
数
単位数
・点数
費用
合計
特定入所者介護サービス費等
公費
請求額
件数
費用
合計
公費
請求額
計
16
令和
年
介護給付費請求書
月分
事業所番号
保
険
（別
名
者
称
〒
記）殿
請求事業所
下記のとおり請求します。
令和
年
月
－
所在地
日
連絡先
保険請求
サービス費用
区
分
件
単位数
・点数
数
費用
合計
保険
請求額
特定入所者介護サービス費等
公費
請求額
利用者
負担
件数
費用
合計
利用者
負担
公費
請求額
保険
請求額
居宅・施設サービス
介護予防サービス
地域密着型サービス等
居宅介護支援・
介護予防支援
合
計
公費請求
サービス費用
区
分
12
生 保
居宅・施設サービス
介護予防サービス
地域密着型サービス等
生 保
居宅介護支援・
介護予防支援
10
感染症 37 条の 2
21
障自・通院医療
15
障自・更生医療
19
原爆・一般
54
難病法
51
特定疾患等
治療研究
81
被爆者助成
86
被爆体験者
87
有機ヒ素・緊急措置
88
水俣病総合対策
メチル水銀
66
石綿・救済措置
58
障害者・支援措置（全
額免除）
25
中国残留邦人等
合
件
数
単位数
・点数
費用
合計
特定入所者介護サービス費等
公費
請求額
件数
費用
合計
公費
請求額
計
16