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資料５ 介護情報の各様式 (17 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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様式第一の二（附則第二条関係）
令和
年
介護予防・日常生活支援総合事業費
請求書
月分
事業所番号
保
険
（別
名
者
称
〒
記）殿
請求事業所
下記のとおり請求します。
令和
年
月
－
所在地
日
連絡先
事業費請求
区分
サービス費用
事業費
費用合計
請求額
件数
単位数
件数
サービス費用
単位数
費用合計
公費
請求額
利用者負担
訪問型サービス費・
通所型サービス費・
その他の生活支援サービス費
介護予防ケアマネジメント費
合 計
公費請求
区 分
12
生 保
訪問型サービス費・
通所型サービス費・
その他の生活支援サービス費
生 保
介護予防ケアマネジメント費
81
被爆者助成
58
障害者・支援措置（全額免除）
25
中国残留邦人等
公費請求額
合 計
17
令和
年
介護予防・日常生活支援総合事業費
請求書
月分
事業所番号
保
険
（別
名
者
称
〒
記）殿
請求事業所
下記のとおり請求します。
令和
年
月
－
所在地
日
連絡先
事業費請求
区分
サービス費用
事業費
費用合計
請求額
件数
単位数
件数
サービス費用
単位数
費用合計
公費
請求額
利用者負担
訪問型サービス費・
通所型サービス費・
その他の生活支援サービス費
介護予防ケアマネジメント費
合 計
公費請求
区 分
12
生 保
訪問型サービス費・
通所型サービス費・
その他の生活支援サービス費
生 保
介護予防ケアマネジメント費
81
被爆者助成
58
障害者・支援措置（全額免除）
25
中国残留邦人等
公費請求額
合 計
17