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資料５ 介護情報の各様式 (38 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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様式第七の三（附則第二条関係）
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
（介護予防ケアマネジメント費）
公費負担者番号
令和
公費受給者番号
保険者番号
被保険者
番号
事業所
番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
事業所
名称
年
月分
氏名
被
保
険
者
1.明治
生年月日
年
要支援
状態区分
2.大正 3.昭和
月
性
日 別
請
求
事
業
者
1．男 2．女
〒
－
所在地
事業対象者・要支援１・要支援２
認定有効
期間
1. 平成
2. 令和
年
月
日 から
令和
年
月
日 まで
サービス内容
連絡先
電話番号
サービスコード
単位数
回数
サービス単位数
公費分
回数
公費対象単位数
サービスコード
単位数
回数
サービス単位数
公費分
回数
公費対象単位数
摘要
事
業
費
明
細
欄
(
事
業対住
費象所
明者地
特
細
例
欄
サービス内容
施設所在
保険者番号
摘要
)
区分
請
求
額
集
計
欄
事業分
公費分
①サービス単位数合計
②単位数単価
③給付率
円／単位
／100
④事業費請求額（円）
枚中
枚目
38
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
（介護予防ケアマネジメント費）
公費負担者番号
令和
公費受給者番号
保険者番号
被保険者
番号
事業所
番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
事業所
名称
年
月分
氏名
被
保
険
者
1.明治
生年月日
年
要支援
状態区分
2.大正 3.昭和
月
性
日 別
請
求
事
業
者
1．男 2．女
〒
－
所在地
事業対象者・要支援１・要支援２
認定有効
期間
1. 平成
2. 令和
年
月
日 から
令和
年
月
日 まで
サービス内容
連絡先
電話番号
サービスコード
単位数
回数
サービス単位数
公費分
回数
公費対象単位数
サービスコード
単位数
回数
サービス単位数
公費分
回数
公費対象単位数
摘要
事
業
費
明
細
欄
(
事
業対住
費象所
明者地
特
細
例
欄
サービス内容
施設所在
保険者番号
摘要
)
区分
請
求
額
集
計
欄
事業分
公費分
①サービス単位数合計
②単位数単価
③給付率
円／単位
／100
④事業費請求額（円）
枚中
枚目
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