様式第十（附則第二条関係）
施設サービス等介護給付費明細書
（介護療養施設サービス）
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号

事業所
番号

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

事業所
名称

氏名
被
保
険
者

1.明治
生年月日

2.大正 3.昭和

年

要介護
状態区分

月

性
日 別

1．男

請
求
事
業
者

2．女

年

〒

月分

－

所在地

要介護 1・2・3・4・5

認定有効
期間

1. 平成
2. 令和

年

月

日 から

令和

年

月

日 まで

入院 1. 平成
年月日 2. 令和

年

月

日

退院
令和
年月日

連絡先

年

月

入院前の
状況

主傷病
1.居宅 3.医療機関入院
9.介護医療院入所

退院後の状況

サービス内容

4.死亡

5.その他

サービスコード

日

入院実日数

外泊日数

1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設
6.認知症対応型共同生活介護 7.特定施設入居者生活介護 8.その他 9.介護医療院

6.介護老人福祉施設入所

単位数

電話番号

回数
日数

7.介護老人保健施設入所

8.介護療養型医療施設入院

公費分
回数等

サービス単位数

公費対象単位数

摘要

給
付
費
明
細
欄

合計
傷病名
識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

特
定
診
療
費

合計
区分
請
求
額
集
計
欄

保険分

公費分

保険分特定診療費

公費分特定診療費

10 円／単位

10 円／単位

①単位数合計
②単位数単価

円／単位

③給付率

／100

／100

／100

／100

④請求額（円）
⑤利用者負担額（円）
サービス内容

特
定
入
所
者
介
護
サ
ー
ビ
ス
費

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

合計
保険分
請求額(円)

公費分本人負担月額

公費分
請求額

枚中

枚目

42