様式第九の二（附則第二条関係）
施設サービス等介護給付費明細書
（介護医療院サービス）
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号

事業所
番号

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

事業所
名称

氏名
被
保
険
者

1.明治
生年月日

2.大正 3.昭和

年

要介護
状態区分

月

性
日 別

〒

請
求
事
業
者

1．男 2．女

年

月分

－

所在地

要介護 1・2・3・4・5

認定有効
期間

1. 平成
2. 令和

年

月

日 から

令和

年

月

日 まで

入所 1. 平成
年月日 2. 令和

年

月

日

退所
令和
年月日

主傷病

1.居宅 3.医療機関入院
9.介護医療院入所

退所後の状況

連絡先

電話番号

年

月

入所前の
状況

1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設
6.認知症対応型共同生活介護 7.特定施設入居者生活介護 8.その他 9.介護医療院

4.死亡 5.その他

日

入所実日数

6.介護老人福祉施設入所

摘要種類

外泊日数

7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院

内容

基本摘要
サービス内容

サービスコード

回数
日数

単位数

公費分
回数等

サービス単位数

公費対象単位数

摘要

給
付
費
明
細
欄
合計

緊
急
時
施
設
診
療
費

①
②
③

緊急時
傷病名

緊急時治療
開始年月日

緊急時治療管理（再掲）
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
処置
特
定 手術
治 麻酔
療
放射線治療
合計
医療
往診日数
機関名

単位
点
点
点
点
点
点

単位×

①令和
②令和
③令和

年
年
年

月
月
月

日
日
日

日

摘要

医療
機関名

通院日数

傷病名
特
別
診
療
費

識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

合計
区分
請
求
額
集
計
欄

保険分

公費分

保険分特定治療・特別診療費

公費分特定治療・特別診療費

10 円／点・単位

10 円／点・単位

／100

／100

①点数・単位数合計
②点数・単位数単価

円／単位

③給付率

／100

／100

④請求額（円）
⑤利用者負担額（円）

特
定
入
所
者
介
護
サ
ー
ビ
ス
費

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

合計
保険分
請求額(円)

公費分
請求額

公費分本人負担月額

枚中

枚目

41