様式第二の三（附則第二条関係）
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
（訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費）
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号

事業所
番号

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

事業所
名称

年

月分

氏名
被
保
険
者

1.明治
生年月日

年

要支援
状態区分等

認定有効
期間
介護予防
サービス
計画
開始
年月日

2.大正 3.昭和
月

性
日 別

請
求
事
業
者

1．男 2．女

〒

－

所在地

事業対象者・要支援１・要支援２
1. 平成
2. 令和

年

月

日

から

令和

年

月

日

まで

連絡先

電話番号

３．介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
事業所
番号
1. 平成
2. 令和
サービス内容

事業所
名称
年

月

日

中止
年月日

令和

年

サービスコード

単位数

回数

サービス単位数

公費分
回数

公費対象単位数

サービスコード

単位数

回数

サービス単位数

公費分
回数

公費対象単位数

月

日
摘要

事
業
費
明
細
欄

(

事
業対住
費象所
明者地
特
細
例
欄

サービス内容

施設所在
保険者番号

摘要

)

①サービス種類コード
／②名称
③サービス実日数

日

日

日

日

④計画単位数
⑤限度額管理対象単位数

請
求
額
集
計
欄

給付率（/100）

⑥限度額管理対象外単位数
⑦給付単位数（④⑤のうち
少ない数）＋⑥
⑧公費分単位数

事業
公費

⑨単位数単価

円／単位

円／単位

円／単位

合計

円／単位

⑩事業費請求額
⑪利用者負担額
⑫公費請求額
⑬公費分本人負担

社会福祉
法人等に
よる軽減
欄

軽減率

％

受領すべき利用者
負担の総額（円）

軽減額（円）

軽減後利用者
負担額（円）

備考

枚中

枚目

20