② 直近の２事業年（度）に支給した賞与に係る健康保険料、介護保
険料、年金保険料及び児童手当拠出金の事業主負担額
③ 直近の２事業年（度）に支払った労働保険料（雇用保険、労災保
険）の事業主負担額
(うち)通勤手当
36 欄]
[調査票⑯○

通勤費用の現金支給、通勤用定期乗車券の現物支給の総額を記入して
ください。

(うち)法定福利費
37 欄]
[調査票⑰○

法令に基づいて支給した次の(1)～(3)までの費用の合計額について記
入してください。
(1) 直近の２事業年（度）に支給した給料に係る健康保険料、介護保険
料、年金保険料及び児童手当拠出金の事業主負担額
(2) 直近の２事業年（度）に支給した賞与に係る健康保険料、介護保険
料、年金保険料及び児童手当拠出金の事業主負担額
(3) 直近の２事業年（度）に支払った労働保険料（雇用保険、労災保険）
の事業主負担額

２

費消した医薬品について、実際の購入価格によって計算した額を記入
してください。
医薬品費とは、投薬用薬品、外用薬、歯科用薬品、注射用薬品、試薬、
造影剤などの費消額をいいます。
貴院の経営実態に応じ、下記のとおり算出して下さい。

医薬品費
38 欄]
[調査票⑱○

※医薬品費と歯科材料費を区分して経理しておらず、改めて直近２事業
年度分を調べることが困難な場合は、以下を参照して按分してください。
＜按分の計算例＞
医薬品費

＝

医薬品費・
歯科材料費の総額

×

直近１ヶ月分等（※）の医薬品費
直近１ヶ月分等（※）の医薬品費・歯科材料費

※直近１ヶ月分、直近３ヶ月分など、医薬品費と歯科材料費の割合を
適切に反映していると思われる期間を調査して使用。

３

歯科材料費
19 ○
39 欄]
[調査票○

(1)

年次決算で損益計算書（収支決算書）を作成し、「医薬品費」を独
立科目として表示している場合
直近の２事業年（度）の損益計算書（収支決算書）の金額

(2)

(1)に該当しない場合
直近の２事業年（度）の医薬品購入額

費消した以下の材料について、実際の購入価格によって計算した額を
記入してください。
※医薬品費と歯科材料費を区分して経理しておらず、改めて直近２事業
年度分を調べることが困難な場合は、上記を参照して按分してください。
(1) 歯科材料費
歯科用金銀パラジウム合金、歯科用充填材料、歯科用合着・接着材
料などの費消額
(2) 診療材料費
レントゲンフィルム、酸素、印象材、石膏、サージカルマスク、ガ
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