OTC類似薬の一部保険外療養の実務フロー（院外処方の場合）
保険医療機関

❶ 外形的な基準の確認
処方する医薬品が対象
77成分に該当するか

該当

❷ 医師による確認

非該当

別途の負担の対象外

・18歳年度末の者か
・生活保護の医療扶助か

非該当

該当

処方の対象疾患は、OTC医薬品
が対応していない効能・効果か

非該当

・年齢や医療扶助か等はマイナ保険証や医療券等により把握可能
・OTC医薬品が対応していない効能・効果の一覧等も国で公表

医師の判断に資する情報が可能な限り現場のシステム等に
反映されるよう、分かりやすい基準の設定・公表に努める。

・対象外の理由をレセプトに
記載
・処方箋に対象外であること
を記載

該当
・がん、指定難病に関連する治療か
・公費負担医療か
・処置、手術、検査に伴う処方（14日
以内分）か
・年間の服用等が医療上必要か
・（対象となる成分のみ）妊婦・妊娠の
可能性・授乳婦か

診察踏まえ医師が確認

該当

非該当

別途の負担の対象
・処方箋に対象であること
を記載

国が判断基準、具体例等を示す

保険薬局

❸ 患者への別途の負担の説明
※

（必要に応じ疑義照会）

❹ 別途の負担（薬剤費の４分の１の料金）の支払い

制度が複雑化しないよう、ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養に該当する場合は、長期収載品の選定療養の特別の料金は求めないこととする。

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