様式６
年
厚生労働省健康・生活衛生局長

月

日

殿
（主催者名）
修了報告書

下記の者について、「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針」
（平成 29 年 12 月１日付け健発１２０１第２号厚生労働省健康局長通知の別添）に準拠し
た緩和ケア研修会（集合研修）を修了したことを報告します。
記
１ 集合研修の名称：
２ 主催者等
（１）主催者：
（２）共催者、後援者等：
３ 開催日及び開催地
（１）開催日：
年
（実質的な研修時間：
（２）開催地：
都道府県
４ 集合研修の実施担当者
（１）集合研修主催責任者数：
（２）集合研修企画責任者数：
（３）集合研修協力者数：
（４）集合研修事務担当者数：
５ 集合研修の修了者
（１）修了者の人数：
名

月

日

時間）
市
名
名
名
名

（医師・歯科医師
名、医師・歯科医師以外の職種
名）
（２）修了者番号、氏名、医籍登録番号、所属、所属科、職種並びに氏名及び所属・
所属科を公開することについての本人の同意の可否：（様式７）のとおり
６ 事前申請した様式３・４・５についての内容変更の有無：

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