様式 3
年
厚生労働省健康・生活衛生局長

月

日

殿
（主催者名）
確認依頼書

下記の緩和ケア研修会（集合研修）として、
「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和
ケア研修会の開催指針」（平成 29 年 12 月１日付け健発 1201 第２号厚生労働省健康局長通
知の別添）に準拠した内容であることの確認を依頼します。なお、下記に記載された以外
の点については、同指針に準拠した内容であることを主催者が確認しています。
記
１ 集合研修の名称：
２ 主催者等
（１）主催者：
（２）共催者、後援者等：
３ 開催日及び開催地
（１）開催日：
年
月
日
（実質的な研修時間：
時間）
（２）開催地：
都道府県
市
４ 集合研修の実施担当者
（１）集合研修主催責任者数：
名
（２）集合研修企画責任者数：
名
（３）集合研修協力者数：
名
（４）集合研修事務担当者数：
名
（５）集合研修の実施担当者の所属、氏名、職種：様式４のとおり
５ 参加者
（１）予定参加者数：
名
（２）グループ演習におけるグループごとの人数：
名から
名まで
（３）ロールプレイングによる演習におけるグループごとの人数： 名から
６ 集合研修進行表：（様式５）のとおり

12

名まで