インシデント報告・学習システムの運用で見えてきた課題

WHO発行「患者安全に関わるインシデント
の報告・学習システム（2020）」

-はじめに-（抜粋）
患者安全がこうして進展していく間に広く言われていたこと――そして
無批判に受け入れられていたこと――は、医療関連のリスク低減にお
ける重要な一歩は、うまくいかなかったことから学ぶということだった。
この認識が、医療施設レベルでの、また国によっては国レベルでの、
患者安全インシデント報告システムの急速な確立につながった。
患者安全プログラムの中心に報告システムを据えようという動きは世
界中で続出したが、これをあおった楽観論はやがて懐疑論（こうしたシ
ステムの十年に及ぶ経験から生まれた）に置き換わった。すなわち、
報告することだけではリスク低減と安全性の向上をもたらす独立した
仕組みとならないという考え方である。報告することは、以下の全体的
な文化の一部でなくてはならない：害がどのように発生するかについて
の好奇心と理解があり、患者に対するすべてのリスク源を明らかにし
ようとする意志の強さに加え、調査のルールとプロセスを十分に理解
した学習に基づき、安全性の向上のための改善策を効果的に実施す
る方法も合わせもつ文化（改善の実施は全体で最も難しい部分）。

報告のみでは足りず、報告から学習へとつながる仕組みの構築が課題
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