総括
○インシデント報告・学習システムは、国内外で患者安全の中核戦略
として位置付けられている。
○諸外国では、回避可能性が高く、かつ重大な結果を引き起こす事象
や警鐘的な事象等を予め明確に定義し、確実な報告・検証・モニタリング
を実践している例がある。

○報告されたインシデントの優先順位付けや、質の高い分析・調査を
可能とするためには、医療安全担当者等への適切な教育とともに、
十分なリソースを確保する必要がある。
○安全文化を醸成し、回避可能な重大事案を減少させるという明確な
目標の下、一貫性のある分析・調査を行った上で、システムの改善や
職員の行動変容に繋げるための中長期的、かつ粘り強い取り組みが
求められる。
19