日本では、医療安全黎明期より「事故事例等から得られた
知見から学習すること」の重要性が認識され、実践されてきた
医療安全推進総合対策（2002年）より
○個々の要素の質を高めつつ、いかにしてシステム全体を安全性の高いものにしていくかが課題となる。
○事故の予防に重点を置いて考える場合には、「誤り」に対する個人の責任追及よりも、むしろ、起こった
「誤り」に対して原因を究明し、その防止のための対策を立てていくことが極めて重要である。
2-1 医療機関における安全対策
（４）標準化等の推進と継続的な改善
(4) 事故事例等の情報を活用した安全管理
医療事故につながる可能性のある問題点を把握して効果的な安全対策を講じるためには、全職員を対象とした
事故事例やヒヤリ・ハット事例などの報告体制を構築し、その結果得られた知見を組織全体で学び続けることが
重要である。
収集した情報を活用するためには、的確な原因分析に基づく改善策を講じ、必要な情報を関係各部署に迅速に
還元し、その後、改善策が遵守されているかを監視する仕組が必要であり、遵守されていない場合は、その原因
を分析してより実効性のある改善策を再検討する必要がある。
また、改善策によって新たな誤りが発生しないよう、全体的な視点から精査することが必要であり、改善策の実
施にあたっては常にその結果を評価し改善していくことが重要である。

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