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資料４　提出資料２（長尾参考人） (4 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_59044.html
出典情報 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（第1回　6／27）《厚生労働省》

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なぜインシデント報告・学習システムが必要か
国内外のエラーへの考え方の変化

1999年以前

2000年代以降

医療従事者個人の努力
に依拠する

個々の要素の質を高めつつ、
システム全体を安全性の
高いものへ

「医療安全推進総合対策」より

医療機関内のシステム全体の安全性を高めるため、
組織としてインシデントを収集し、改善する
⇒インシデント報告・学習システムが必要
4

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