【事例】医療から介護へのリハビリテーションの連携
医療保険

意見交換 資料－４参考－１
R ５ ． ３ ． １ ５

回復期リハビリテーション病棟

病名

原疾患：脳梗塞（左片麻痺・摂食嚥下障害）

既往症・併存症：高血圧症，脂質異常症

治療内容

急性期（2週間）：脳梗塞を発症，血栓回収療法を施行．意識障害・左半身の重度麻痺がありADL全介助（経管栄養）
回復期（5ヶ月）：意識障害は改善，左片麻痺・摂食嚥下障害があり，ADL全介助（経管栄養）
食事と移乗の自立を目標に筋力増強訓練・移乗訓練・摂食嚥下訓練を実施．
介助下にポータブルトイレでの排泄が可能となり，介護申請して自宅退院．左片麻痺・摂食嚥下障害・歩行障害が残存

要介護3

訪問リハビリテーション，訪問看護，通所介護を利用予定となった.

連携のポイント①
診療情報を提供

情
報
連
携

診療情報提供書
・現病歴・既往歴
・治療経過 ・内服薬
・医学管理上の留意点
・入院中のイベントなど

介護保険

連携のポイント③ 退院前カンファレンスに
介護スタッフも参加

連携のポイント② 医療と介護共通の
リハビリテーション実施計画書を作成

リハビリ実施計画書
・現在の身体機能・動作能力
・訓練の目標・方針
・入院中の訓練内容
・訓練上の留意点・禁忌
・栄養管理の内容など

訪問リハビリテーション

PT
(医療)

退院前カンファレンス

Dr
CM
Ns

MSW
RD

・入院経過の詳細
・本人・家族の思い
・退院後ケアプラン
・現状の課題 等

PT
(介護)

背景因子(環境・個人)
・本人の希望:普通のご飯を食べたい
・診療情報提供書・リハ実施計画書を参照。
・家族の希望:トイレで排泄してほしい
・課題：左片麻痺，摂食嚥下障害，歩行障害，ADL障害
・ADL：Barthel Index：15点 娘の介助下にポータブルトイレで排泄 ・夫と娘との3人暮らし
・家族は非常に熱心で協力的

健康状態の把握・生活機能の評価
Survey

Plan
Do

Check
Act

訪問リハビリテーション計画書の作成・合意形成
目標

①杖歩行でトイレでの排泄ができるようになる

②誤嚥せずに肉じゃがを食べる

課題

左片麻痺，摂食嚥下障害，歩行障害，ADL障害（排泄はポータブルトイレ介助）

訓練

摂食嚥下訓練，歩行訓練，排泄訓練，環境調整

歩行訓練

嚥下訓練

アウトカム評価
６か月後：娘の見守りのもと，杖歩行でトイレでの排泄ができるようになった
Barthel
Index：15点⇒45点に改善
誤嚥することなく肉じゃがを食べることができるようになり目標は達成
Frenchay Activities Index：0点⇒０点
体力づくりと家庭での役割づくりを目的に外出と洗濯を目標に通所リハビリテーションに移行

トイレでの排泄訓練

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