よむ、つかう、まなぶ。
別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (5 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html |
出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会(第9回 1/20)《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
(別添)
付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
必要書類の添付漏れがないか確認(☑を記載)し、付表と合わせて提出してください。
添付書類
参考様式
新規指定申請
(※1)
1
登記事項証明書又は条例等
添付
2
従業者の勤務体制及び勤務
形態一覧表
参考様式1
添付
3
平面図
参考様式2
添付
4
設備等一覧表
参考様式3
添付
5
運営規程
6
利用者からの苦情を処理する
ために講ずる措置の概要
参考様式4
添付
7
誓約書
参考様式5
添付
添付
更新申請
(※2)
備考
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
※1 新規指定申請の際は、全ての添付書類(指定権者が不要と認めた書類を除く)を提出してください。
※2 更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
提出者(問合先)
事業所名
担当者名
電 話
メールアドレス
- 5 -
付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
必要書類の添付漏れがないか確認(☑を記載)し、付表と合わせて提出してください。
添付書類
参考様式
新規指定申請
(※1)
1
登記事項証明書又は条例等
添付
2
従業者の勤務体制及び勤務
形態一覧表
参考様式1
添付
3
平面図
参考様式2
添付
4
設備等一覧表
参考様式3
添付
5
運営規程
6
利用者からの苦情を処理する
ために講ずる措置の概要
参考様式4
添付
7
誓約書
参考様式5
添付
添付
更新申請
(※2)
備考
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
※1 新規指定申請の際は、全ての添付書類(指定権者が不要と認めた書類を除く)を提出してください。
※2 更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
提出者(問合先)
事業所名
担当者名
電 話
メールアドレス
- 5 -