付表２ 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項
緩和した基準による通所型サービス

介護予防通所介護相当サービス

フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

-

）
郡市

県

所
連絡先

管

ＦＡＸ番号

フリガナ
氏 名
生年月日

（郵便番号

-

）

住所

当該通所介護事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）

理
者

電話番号
Email

名称

同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務
（兼務の場合記入）

兼務する職種
及び勤務時間等

○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数
生活相談員
常 勤（人）
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
～
営業時間
サービス提供時間

介護職員

機能訓練指導員

㎡

単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）
①

:

利用定員

:

～
人

建物の構造
添付書類

看護職員

②

:

単位ごとの定員

:

～
①

③
人

:

②

:

～
人

③

人

準耐火建築物

耐火建築物

その他

別添のとおり

（通所型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

-

）
郡市

県

所
電話番号
Email
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
～
営業時間

ＦＡＸ番号

連絡先

サービス提供時間
利用定員
建物の構造
添付書類
備考

㎡

単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）
①

:

～
人

:

②

単位ごとの定員

耐火建築物

:

:

～
①

③
人

②

準耐火建築物

:

:

～
人

③

人

その他

平面図

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してくださ
い。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

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