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別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (1 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html
出典情報 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会(第9回  1/20)《厚生労働省》
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第1号様式

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書







(名称)

殿
申請者

(代表者の職名・氏名)

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称





主たる事務所の
所在地

(郵便番号



連絡先

電話番号
Email

代表者の職名・氏
名・生年月日

職名

FAX番号

(郵便番号
代表者の住所

る定
事を
業受
所け
のよ
種う
類と



郡市



同一所在地において行う事業等の種類

介護予防訪問介護相当サービス
緩和した基準による訪問型サービス
介護予防通所介護相当サービス
緩和した基準による通所型サービス
訪問介護
基準該当訪問介護
既に指定(登録)を受けてい
通所介護
る事業所の種類
基準該当通所介護
地域密着型通所介護
介護保険事業所番号

フリガナ
氏 名

郡市
指定申請
対象事業等
(該当事業に○)

生年
月日

既に指定(登録)を
指定申請をする事業等の
受けている事業等
様 式
開始予定年月日
(該当事業に○)
付表1
付表2

(既に指定又は許可を受けている場合)

指定を受けている他市町村名

医療機関コード等
備考

(保険医療機関として指定を受けている場合)

1 「指定申請対象事業等」「既に指定(登録)を受けている事業等」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。

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