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別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第9回 1／20）《厚生労働省》 |
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第１号様式
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書
年
月
日
(名称）
殿
申請者
（代表者の職名・氏名）
介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
申
請
者
主たる事務所の
所在地
（郵便番号
県
連絡先
電話番号
Email
代表者の職名・氏
名・生年月日
職名
ＦＡＸ番号
（郵便番号
代表者の住所
指
る定
事を
業受
所け
のよ
種う
類と
す
）
郡市
県
同一所在地において行う事業等の種類
介護予防訪問介護相当サービス
緩和した基準による訪問型サービス
介護予防通所介護相当サービス
緩和した基準による通所型サービス
訪問介護
基準該当訪問介護
既に指定（登録）を受けてい
通所介護
る事業所の種類
基準該当通所介護
地域密着型通所介護
介護保険事業所番号
フリガナ
氏 名
）
郡市
指定申請
対象事業等
（該当事業に○）
生年
月日
既に指定（登録）を
指定申請をする事業等の
受けている事業等
様 式
開始予定年月日
（該当事業に○）
付表１
付表２
（既に指定又は許可を受けている場合）
指定を受けている他市町村名
医療機関コード等
備考
（保険医療機関として指定を受けている場合）
1 「指定申請対象事業等」「既に指定（登録）を受けている事業等」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
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介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書
年
月
日
(名称）
殿
申請者
（代表者の職名・氏名）
介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
申
請
者
主たる事務所の
所在地
（郵便番号
県
連絡先
電話番号
代表者の職名・氏
名・生年月日
職名
ＦＡＸ番号
（郵便番号
代表者の住所
指
る定
事を
業受
所け
のよ
種う
類と
す
）
郡市
県
同一所在地において行う事業等の種類
介護予防訪問介護相当サービス
緩和した基準による訪問型サービス
介護予防通所介護相当サービス
緩和した基準による通所型サービス
訪問介護
基準該当訪問介護
既に指定（登録）を受けてい
通所介護
る事業所の種類
基準該当通所介護
地域密着型通所介護
介護保険事業所番号
フリガナ
氏 名
）
郡市
指定申請
対象事業等
（該当事業に○）
生年
月日
既に指定（登録）を
指定申請をする事業等の
受けている事業等
様 式
開始予定年月日
（該当事業に○）
付表１
付表２
（既に指定又は許可を受けている場合）
指定を受けている他市町村名
医療機関コード等
備考
（保険医療機関として指定を受けている場合）
1 「指定申請対象事業等」「既に指定（登録）を受けている事業等」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
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