よむ、つかう、まなぶ。
別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (17 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第9回 1／20）《厚生労働省》 |
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介護職員
6
13
12
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
(9) 氏 名
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内の勤務延時間数（生活相談員）
サービス提供時間内の勤務延時間数（介護職員）
利用者数
サービス提供時間（平均提供時間）
確保すべき介護職員の勤務時間数
生活相談員
看護職員
（参考）
介護職員
(19) 1日の職種別人員内訳
機能訓練指導員
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
看護師
11 機能訓練指導員 D
ー
介護福祉士
ー
ー
准看護師
看護師
社会福祉主事任用資格
社会福祉士
ー
(8)
資格
看護師
A
A
B
B
D
B
B
A
A
(7)
勤務
形態
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
10 機能訓練指導員 B
介護職員
看護職員
5
9
看護職員
4
介護職員
生活相談員
3
8
生活相談員
2
介護職員
管理者
1
7
(6)
職種
No
【記載例】
（参考様式１）
7
14
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1
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a
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土
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1週目
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火
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土
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2週目
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年
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1
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3
a
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金
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土
(10)
4
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y
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日
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月
3週目
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水
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木
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金
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土
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日
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a
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25
月
4週目
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3
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8
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8
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4
a
8
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a
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a
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a
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a
8
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4
a
8
7
a
8
7
28
木
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間
5週目
9:30
196
392
0
0
0
0
48
36
64
48
160
140
160
140
32
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96
84
48
48
64
64
64
56
160
140
160
140
49
98
0
0
0
0
12
9
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40
35
40
35
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7
24
21
12
12
16
16
16
14
40
35
40
35
(12)
週平均
勤務時間
数
16:30
(11) 1～4週目
の勤務時間数
合計
～
時間）
単位目
7
）
）
看護職員
看護職員、介護職員
看護職員、機能訓練指
導員
生活相談員
機能訓練指導員
機能訓練指導員、介護
職員
介護職員
(13) 兼務状況
（兼務先及び兼務する
職務の内容）等
（計
単位
1
日
1
30
(4) 事業所全体のサービス提供単位数
時間/月
160
時間/週
４週
予定
当月の日数
40
介護予防通所介護相当サービス
○○デイサービス
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数
サービス種別（
事業所名（
4/6
介護職員
6
13
12
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○
(9) 氏 名
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内
の勤務時間数
勤務時間数
シフト記号
サービス提供時間内の勤務延時間数（生活相談員）
サービス提供時間内の勤務延時間数（介護職員）
利用者数
サービス提供時間（平均提供時間）
確保すべき介護職員の勤務時間数
生活相談員
看護職員
（参考）
介護職員
(19) 1日の職種別人員内訳
機能訓練指導員
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
看護師
11 機能訓練指導員 D
ー
介護福祉士
ー
ー
准看護師
看護師
社会福祉主事任用資格
社会福祉士
ー
(8)
資格
看護師
A
A
B
B
D
B
B
A
A
(7)
勤務
形態
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
10 機能訓練指導員 B
介護職員
看護職員
5
9
看護職員
4
介護職員
生活相談員
3
8
生活相談員
2
介護職員
管理者
1
7
(6)
職種
No
【記載例】
（参考様式１）
7
14
20
7
14
1
1
2
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8
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1
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8
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4
4
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8
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a
8
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a
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2
土
1
金
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1
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3
a
8
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a
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4
4
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3
日
7
14
20
7
14
1
1
2
1
a
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a
8
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4
4
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a
8
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4
月
1週目
7
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3
a
8
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a
8
7
a
8
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5
火
7
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1
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4
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7
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土
7
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(
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2週目
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2022
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年
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(10)
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日
月
7
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8
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月
3週目
7
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8
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木
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8
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y
4
3
x
4
4
a
8
7
a
8
7
25
月
4週目
7
14
20
7
14
1
1
2
1
y
4
3
a
8
7
a
8
7
x
4
4
a
8
7
a
8
7
26
火
7
14
20
7
14
1
1
2
1
a
8
7
y
4
3
a
8
7
x
4
4
a
8
7
27
水
7
14
20
7
14
1
1
2
1
y
4
3
a
8
7
a
8
7
x
4
4
a
8
7
a
8
7
28
木
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間
5週目
9:30
196
392
0
0
0
0
48
36
64
48
160
140
160
140
32
28
96
84
48
48
64
64
64
56
160
140
160
140
49
98
0
0
0
0
12
9
16
12
40
35
40
35
8
7
24
21
12
12
16
16
16
14
40
35
40
35
(12)
週平均
勤務時間
数
16:30
(11) 1～4週目
の勤務時間数
合計
～
時間）
単位目
7
）
）
看護職員
看護職員、介護職員
看護職員、機能訓練指
導員
生活相談員
機能訓練指導員
機能訓練指導員、介護
職員
介護職員
(13) 兼務状況
（兼務先及び兼務する
職務の内容）等
（計
単位
1
日
1
30
(4) 事業所全体のサービス提供単位数
時間/月
160
時間/週
４週
予定
当月の日数
40
介護予防通所介護相当サービス
○○デイサービス
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数
サービス種別（
事業所名（
4/6