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別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第9回 1／20）《厚生労働省》 |
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- 10 -
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16
17
18
サービス提供責任者
平均利用者数
（※）
の必要配置人数
0
40
0.0
1.0人以上
÷
＝
⇒
（小数点第1位に切り上げ）
（※）以下の要件を全て満たす場合、利用者の数が50人または
その端数を増すごとに１人以上で可
・常勤のサービス提供責任者を３人以上配置
・サービス提供責任者の業務に主として従事する者を1人以上配置
・サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われている
■ 訪問介護員等の常勤換算方法による人数
常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
常勤換算方法による人数
0
0.0
＋
＝
週
■ 常勤換算方法による人数
基準：
常勤換算の
常勤の従業者が
対象時間数（週平均）
週に勤務すべき時間数
0
40
÷
＝
合計
0.0人
常勤換算後の人数
0.0
（小数点第2位以下切り捨て）
（勤務形態の記号）
記号
区分
A
常勤で専従
B
常勤で兼務
C
非常勤で専従
D
非常勤で兼務
0
0
15
常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
0
0
0
0
0
14
(13)【任意入力】人員基準の確認（訪問介護員）
常勤換算の対象時間数
勤務時間数合計
勤務形態
当月合計 週平均
当月合計 週平均
A
0
0.0
0
0.0
B
0
0.0
0
0.0
C
0
0.0
0
0.0
D
0
0.0
0
0.0
合計
0
0.0
0
0.0
0
13
※介護予防訪問介護相当サービスの場合
(12)サービス提供責任者の配置基準（前３か月の利用者数）
（人）
(新規申請の場合は推定数）
1月
2月
3月
合計
要介護者
0
要支援者等
0
合計
0
0
0
0
（平均利用者数）
0
0
0
(9)1～4週
(10)
目の勤務時
週平均
間数合計 勤務時間数
0
5週目
12
28
木
0
27
水
0
26
火
11
25
月
4週目
0
24
日
0
23
土
10
22
金
0
21
木
0
20
水
9
19
火
0
18
月
3週目
0
17
日
8
16
土
0
15
金
0
14
木
7
13
水
0
12
火
0
11
月
6
10
日
0
9
土
0
8
金
5
7
木
0
6
水
(1)
(2)
160
30
時間/月
日
４週
予定
）
）
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
時間/週
40
当月の日数
介護予防訪問介護相当サービス
0
5
火
(8)
(
(
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数
サービス種別
事業所名
4
4
月
月
0
3
日
4
0
2
土
2週目
年
3
1
金
1週目
)
0
名
2022
0
(7) 氏
(
2
(6)
資格
4
0
(5)
勤務
形態
令和
0
(4)
職種
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
1
No
（参考様式１）
0
0
0
0
0
0
16
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18
サービス提供責任者
平均利用者数
（※）
の必要配置人数
0
40
0.0
1.0人以上
÷
＝
⇒
（小数点第1位に切り上げ）
（※）以下の要件を全て満たす場合、利用者の数が50人または
その端数を増すごとに１人以上で可
・常勤のサービス提供責任者を３人以上配置
・サービス提供責任者の業務に主として従事する者を1人以上配置
・サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われている
■ 訪問介護員等の常勤換算方法による人数
常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
常勤換算方法による人数
0
0.0
＋
＝
週
■ 常勤換算方法による人数
基準：
常勤換算の
常勤の従業者が
対象時間数（週平均）
週に勤務すべき時間数
0
40
÷
＝
合計
0.0人
常勤換算後の人数
0.0
（小数点第2位以下切り捨て）
（勤務形態の記号）
記号
区分
A
常勤で専従
B
常勤で兼務
C
非常勤で専従
D
非常勤で兼務
0
0
15
常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
0
0
0
0
0
14
(13)【任意入力】人員基準の確認（訪問介護員）
常勤換算の対象時間数
勤務時間数合計
勤務形態
当月合計 週平均
当月合計 週平均
A
0
0.0
0
0.0
B
0
0.0
0
0.0
C
0
0.0
0
0.0
D
0
0.0
0
0.0
合計
0
0.0
0
0.0
0
13
※介護予防訪問介護相当サービスの場合
(12)サービス提供責任者の配置基準（前３か月の利用者数）
（人）
(新規申請の場合は推定数）
1月
2月
3月
合計
要介護者
0
要支援者等
0
合計
0
0
0
0
（平均利用者数）
0
0
0
(9)1～4週
(10)
目の勤務時
週平均
間数合計 勤務時間数
0
5週目
12
28
木
0
27
水
0
26
火
11
25
月
4週目
0
24
日
0
23
土
10
22
金
0
21
木
0
20
水
9
19
火
0
18
月
3週目
0
17
日
8
16
土
0
15
金
0
14
木
7
13
水
0
12
火
0
11
月
6
10
日
0
9
土
0
8
金
5
7
木
0
6
水
(1)
(2)
160
30
時間/月
日
４週
予定
）
）
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
時間/週
40
当月の日数
介護予防訪問介護相当サービス
0
5
火
(8)
(
(
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数
サービス種別
事業所名
4
4
月
月
0
3
日
4
0
2
土
2週目
年
3
1
金
1週目
)
0
名
2022
0
(7) 氏
(
2
(6)
資格
4
0
(5)
勤務
形態
令和
0
(4)
職種
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
1
No
（参考様式１）