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別紙 総合事業の指定申請書等の様式例 (18 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_23455.html
出典情報 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会(第9回  1/20)《厚生労働省》
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≪提出不要≫

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

記入方法

(通所型サービス)

・・・直接入力する必要がある箇所です。
・・・プルダウンから選択して入力する必要がある箇所です。

下記の記入方法に従って、入力してください。

なお、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に「シフト記号表(勤務時間帯)」も必ず添付して提出してください。
・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。
(1) 「4週」・「暦月」のいずれかを選択してください。
(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。(「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。)
(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。
(4) 事業所全体のサービス提供単位数及び、本シートに記入する単位目を入力してください。
(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間を入力してください。(送迎時間は含まれません。)
(6) 従業者の職種について、下記のうち該当する職種をプルダウンより選択してください。(直接入力も可能です。)
記入の順序は、職種ごとにまとめてください。
No
1
2
3
4
5

職種名
管理者
生活相談員
看護職員
介護職員
機能訓練指導員

(7) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号をプルダウンより選択してください。
記入の順序は、各職種の中で勤務形態の区分ごとにまとめてください。
記号
A
B
C
D

区分
常勤で専従
常勤で兼務
非常勤で専従
非常勤で兼務

(注)常勤・非常勤の区分について
当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。
(例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。)
(8) 従業者の保有する資格について、該当する資格名称をプルダウンより選択してください。(直接入力も可能です。)
保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。
※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。
(9) 従業者の氏名を記入してください。
(10) 申請する事業に係る従業者(管理者を含む。)の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。(別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を選択してください。)
※ 指定基準の確認に際しては、4週分の入力で差し支えありません。
(11) 従業者ごとに、合計勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。
※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。
(12) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。
(13) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。
同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。
その他、特記事項欄としてもご活用ください。
(14)介護予防通所介護相当サービスの場合の生活相談員がサービス提供時間内に勤務する時間数の合計(勤務延時間数)が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。
(15) 介護職員がサービス提供時間内に勤務する時間数の合計(勤務延時間数)が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。
(16) 利用者数は、単位ごとの利用者の実人数(予定の場合は定員数)を入力してください。
(17) サービス提供時間(平均提供時間)を入力してください。(平均提供時間=利用者ごとの提供時間数の合計を利用者数で除して得た数)
(18) 介護予防通所介護相当サービスの場合の確保すべき介護職員の勤務時間数が自動計算されます。((15)(16)を入力しないと計算されません。)
(参考)

(19) 1日の職種別人員内訳が自動カウントされますので、誤りがないか確認してください。職種を追加したい場合は、機能訓練指導員の下に1種追加可能です。
(追加した職種の人員内訳を自動計算させるためには、職種名称は(5)職種と一致させる必要があります。)
【留意事項】
・初期設定では、誤入力防止のため「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」のシートに保護がかかっていますので、行の追加・削除等を行う場合は「シートの保護」を解除してください。
(「校閲」⇒「シート保護の解除」をクリック。PWは設定していません。再度、シートを保護する場合は、「シートの保護」⇒「OK」をクリック。)
・従業者の入力行が足りない場合は、適宜、行を追加してください。その際、計算式及びプルダウンの設定に支障をきたさないよう留意してください。
・「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」(参考様式)には計算式を設定していますが、入力の補助を目的とするものですので、結果については作成者の責任にてご確認ください。
・必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。

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