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○令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (94 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第511回  1/19)《厚生労働省》
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別紙1
整理番号
体外診断用医薬品保険適用希望書







































□定性

□半定量

□定量

(認証)番号及び
承認(認証)年月日








担 当 者 連 絡 先
( 電 話 番 号 )





上記により、体外診断用医薬品の保険適用を希望いたします。







住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) 印

厚生労働大臣

殿

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