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○令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (42 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第511回  1/19)《厚生労働省》
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整理番号
別紙2
医療機器保険適用希望書
(決定区分A2(特定包括))
希望する特定診療報酬算定
医療機器の区分
保険適用希望種別

1.新規
2.販売名、製品名、製品コードの追加・変更
3.使用目的又は効果の追加・変更

算定する関連診療報酬項目
販 売 名
製品名・製品コード



製品名



製品コード

一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日

承認番号
認証番号又は
届出番号

(及び最終一部変更年月日)

製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又は
パンフレットの有無

医療機関向け取扱い説明書
パンフレット

メンテナンスの要・不要














不要

希望小売価格(参考)
担当者名

電話番号:
FAX番号:
E-mail:

担当者連絡先





上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。



住所
氏名
厚生労働大臣


殿

16

42