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○令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (82 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第511回  1/19)《厚生労働省》
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様式14
整理番号
医療機器保険適用取下げ書
(希望区分 A1・A2・B1)
保険適用年月日
機能区分等
販売名
製品名・製品コード

製品名

製品コード

承認年月日、
認証年月日
又は届出年月日

承認番号、認証番号
又は届出番号

(又は最終一部変更年月日)

担当者連絡先

担当者名

電話番号:
FAX番号:
E-mail:

取り下げ理由

上記により、保険適用の取り下げを希望します。






住所
氏名

厚生労働大臣



殿

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