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○令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (47 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第511回  1/19)《厚生労働省》
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別紙7
医療機器保険適用希望書
〔決定区分R(再製造)

販 売 名
製品名

製品コード

製品名・製品コード




一般的名称
承認年月日又は
認証年月日

承認番号又は認
証番号
製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又はパンフレットの有無

(及び最終一部変更年月日)

医療機関向け取扱い説明書
パンフレット

メンテナンスの要・不要
算定方式














不要

類似機能区分比較方式

算定希望内容

類似機能区分
算定希望価格
外国平均価格及び外国
平均価格との比
迅速な保険導入に
係る評価の希望の有無







歯科材料該当性の有無







担当者名

電話番号:
FAX番号:
E-mail:

担当者連絡先




上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。



住所
氏名
厚生労働大臣


殿

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