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○令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (41 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第511回  1/19)《厚生労働省》
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別紙1

医療機器保険適用希望書

整理番号
(決定区分A1(包括)


販 売 名
製品名

製品コード

製品名・製品コード



一般
的名称



承認年月日
又は
認証年月日

承認番号
又は
認証番号

(及び最終一部変更年月日)

使用目的、効果

製品概要

電話番号:

担当者名
担当者連絡先



FAX番号:
E-mail:



上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。



住所
氏名
厚生労働大臣


殿

15

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