（現行）両立支援カード
Ⅰ．本人記載欄
氏名

Ⅱ．医師記載欄
診断名

生年月日

現在の症状

職務内容 (有期雇用の場合は雇用契約期間も併せてご記入ください)

今後の治療内容

通院頻度
勤務時間

時

分 ～

時

分 (休憩

時間。週 日間。)

(1)身体上の負荷がある作業

就労に関する意見

 ① 立位作業
 ②-a 重量物の取扱作業

 ②-b 体を大きく動かす作業

 ③ 暑熱/寒冷/屋外作業

ア 病勢の悪化や労働

 ④ 振動工具の取扱作業

災害など事故に巻き

 ⑤-a 不特定多数の人と対面する作業  ⑤-b 病原体等の取扱作業
 ⑥ 化学物質や粉塵等で呼吸用保護具を装着する作業

(2)事故の可能性が高まる作業

 ① １人作業

まれる作業
(右記(1)～(3)につい
て該当する作業に〇

ために配慮が必要な
事項(本人記載欄1の
作業に対応する配慮

 ② 高所作業

1 上記職務内容に含

込まれることを防ぐ

事項)

 ③ 危険な機械操作・自動車運転

(3)心身の負担が高いと感じられる作  ① 残業・休日労働など(⾧時間労働)
業

を記してください)

 可  下記ア～ウの条件付き可

( 年

月

項・アの配慮の補足

 現時点で不可
 作業は当面不可

(1)②作業

 作業可

 作業時間や回数の制限

 負荷の削減

 作業は当面不可

(1)③作業

 作業可

 作業時間や回数の制限

 空調機器の利用

 作業は当面不可

(1)④作業

 作業可

 振動の少ない工具の利用  作業時間の制限

 作業は当面不可

(1)⑤作業

 作業可

 作業時間の制限

 保護具の着用

 作業は当面不可

(1)⑥作業

 作業可

 作業時間の制限

 作業強度の制限

 作業は当面不可

(2)作業

 作業可

(3)作業

 作業可

 当人や他者への危害を防止する安全装置等

 作業は当面不可

 当人の安全を確認できる配置等

 作業は当面不可

 食事内容により病勢が悪化するため会食を避ける

外の必要な配慮事

日)

 椅子等の準備

 負担の少ない保護具着用

について、上記ア以

月

 立位の時間の制限

 ③ 夜勤

イ 本人記載欄1の作業

年

 作業可

 ② 出張
 ④ その他

日～

(1)①作業

 紫外線をできるだけ避ける

 排尿・排便回数が多くなるためトイレが利用しやすい環境整備
 残業・休日労働(⾧時間労働)の制限

 出張の制限

 夜勤の制限

 その他

事項

(1)~(3)の作業について、特に医師
意見を求める作業内容およびその理
由

 時間単位の年次有給休暇

度

 時差出勤

 勤務日数短縮(週

 フレックスタイム

 試し出勤

日勤務)  短時間勤務
 在宅勤務

 その他(
 交替勤務(深夜勤務なし)

 在宅勤務

的理由から配慮が望ましい事項

 時差出勤

 作業中の適宜休憩
 フレックスタイム

 試し出勤

 その他 ※例：⾧時間情報機器作業を制限する等

※次ページ＜配慮の例＞も参照の

 交替勤務(深夜勤務あり)

 その他 ※例:自発的な離席が困難な勤務形態等

(

)

通勤方法 (該当すべて  徒歩  公共交通機関(着座可能)
に✓し通勤時間をご記  通勤なし(在宅勤務)
入ください)
(

通勤時間

年次有給休暇日数

 短時間勤務

上で、ご記入ください

)

 常昼勤務

勤務形態

 治療スケジュールに合わせた休暇等

制度を踏まえた、上記ア・イ以外
の、患者が働き続けるために医学

 半日単位の年次有給休暇

２ 利用可能な社内制  傷病休暇・病気休暇

ウ 本人記載欄２の利用可能な社内

残 (

片道

)

日間

 その他

)

上記の通り診断し、就労の可否や配慮に関する意見を提出します。

 公共交通機関(着座不可能)  自動車

（

医師署名欄

）

令和

年

月

日

医療機関名

（主治医署名）

上記内容を確認し、職場での配慮に関する措置を申請します。

分
本人署名欄

令和

年

月

日 （本人署名）

（生年月日）

年

月

日

23