様式例の修正（案）
様式例
勤務情報提供書

主治医意見書

両立支援カード
（本人記載欄）

両立支援カード
（医師記載欄）

修正内容

修正理由

・産業医の有無について追記

・医療機関は、両立支援に必要な情報を会社に提供するにあたり、産業医等の有無を知ること
で、産業医等と円滑な情報交換を行うことができるため追記

・会社の連絡先（住所、電話番号）を追記

・医療機関は、会社から提供された情報が十分でない場合、必要に応じて、労働者本人の同意
を得た上で、会社に連絡することができるため追記

・医療機関の連絡先（住所、電話番号）を追記

・会社は、医療機関から提供された情報が十分でない場合、必要に応じて、労働者本人の同意
を得た上で、医療機関に連絡することができるため追記

・注釈として「職場復帰・就業継続の可否や具体的な就業
上の配慮等に関しては、主治医の意見をもとに、産業医
等の意見を勘案しつつ、労働者と十分話し合っ た上で、
事業者が最終的に決定するものである。」を追記

・職場復帰等の可否や就業上の配慮等に関しては事業主が最終的に決定するものであり、その
旨を明記することで、主治医は、主治医意見書の内容で就業上の配慮等が決定されるもので
はないという認識を得ることができる内容を追記
※検討会でのご意見
・主治医が両立支援カードや主治医意見書といった様式ついて、その効力や責任というのがど
こまでなのか、そういったことに迷いがなく対応できるように様式へ追記してほしい
・実際に主治医と事業主どちらがが主に責任を持つのかという点に不安を感じている方は少な
くないので、明記することは意義がある

・主治医意見書の「診断書と兼用」という記載は削除

・臨床現場では、労働者から主治医意見書と診断書の両方を求められた場合に、兼用して発行
する場合があると承知している。しかしながら、主治医意見書と診断書の記載内容が異なる
場合もあることを踏まえて削除
※検討会でのご意見
・両立支援の様式が診断書として使える場合、医療機関の責任が重大となるため、削除を検討
してほしい

・産業医の有無について追記

・医療機関は、両立支援に必要な情報を提供するにあたり、産業医等の有無を知ることで、産
業保健スタッフ等と円滑な情報交換を行うことができるため追記

・会社名、担当部署・担当者名、住所、電話番号を追記

・カードは本人と会社と十分な合意形成がされた上で本人が記載しているため、医療機関は、
カードの作成について会社が確認したことを知ることでき、労働者本人から提供された情報
が十分でない場合、必要に応じて、労働者本人の同意を得た上で、会社に連絡することがで
きるため追記

・注釈として「職場復帰・就業継続の可否や具体的な就業
上の配慮等に関しては、主治医の意見をもとに、産業医
等の意見を勘案しつつ、労働者と十分話し合っ た上で、
事業者が最終的に決定するものである。」を追記

・職場復帰等の可否や就業上の配慮等に関しては事業主が最終的に決定するものであり、その
旨を明記することで、主治医は、主治医意見書の内容で就業上の配慮等が決定されるもので
はないという認識を得ることができるため追記
※検討会でのご意見は同上

・患者の氏名、生年月日、住所を追記

・カードの片側（A4サイズ）しか印刷できないプリンターを設置している医療機関等があるた
め、医師記載欄のみを印刷した場合であっても、患者の照合ができるよう追記

・医療機関の連絡先（住所、電話番号）を追記

・会社は、医療機関から提供された情報が十分でない場合、必要に応じて、労働者本人の同意
を得た上で、医療機関に連絡することができるため追記
16