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総ー３医療機器の保険適用について［747KB］ (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_63440.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第617回 9／17）《厚生労働省》 |
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医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
ゴア
保険適用希望企業
日本ゴア合同会社
販売名
バイアバーン ＶＢＸ
バルーン拡張型ステントグラフト
決定区分
主な使用目的
本品は、腸骨動脈に新規病変又は再狭窄病変がある
症候性末梢動脈疾患患者の血流を改善する目的で使用
ゴア
する。
バイアバーン
ＶＢＸ バルーン拡張
また、胸腹部大動脈瘤を有する患者及び傍腎動脈腹
Ｃ１（新機能）
部大動脈瘤を有する患者の治療において、腹腔動脈、
型ステントグラフト
上腸間膜動脈及び腎動脈に留置し、本品と併用する際
の有効性及び安全性が確認された指定のステントグラ
フトと組み合わせて使用することができる。
○
保険償還価格
販売名
償還価格
ゴア バイアバーン
ＶＢＸ バルーン拡張
類似機能区分
191
322,000 円
型ステントグラフト
○
外国平
費用対効
均価格
果評価へ
との比
の該当性
0.50
―
末梢血管用ステントグラフト
(1)標準型
322,000 円
関連技術料
Ｋ５６１ ステントグラフト内挿術
２
○
１以外の場合
ロ 腹部大動脈
49,440 点
推定適用患者数（ピーク時）
(1)既存の使用方法
予測年度：10 年度
推定適用患者数：22,268 人
(2)ＴＡＭＢＥとの併用
予測年度：初年度
推定適用患者数：517 人
7
販売名
ゴア
保険適用希望企業
日本ゴア合同会社
販売名
バイアバーン ＶＢＸ
バルーン拡張型ステントグラフト
決定区分
主な使用目的
本品は、腸骨動脈に新規病変又は再狭窄病変がある
症候性末梢動脈疾患患者の血流を改善する目的で使用
ゴア
する。
バイアバーン
ＶＢＸ バルーン拡張
また、胸腹部大動脈瘤を有する患者及び傍腎動脈腹
Ｃ１（新機能）
部大動脈瘤を有する患者の治療において、腹腔動脈、
型ステントグラフト
上腸間膜動脈及び腎動脈に留置し、本品と併用する際
の有効性及び安全性が確認された指定のステントグラ
フトと組み合わせて使用することができる。
○
保険償還価格
販売名
償還価格
ゴア バイアバーン
ＶＢＸ バルーン拡張
類似機能区分
191
322,000 円
型ステントグラフト
○
外国平
費用対効
均価格
果評価へ
との比
の該当性
0.50
―
末梢血管用ステントグラフト
(1)標準型
322,000 円
関連技術料
Ｋ５６１ ステントグラフト内挿術
２
○
１以外の場合
ロ 腹部大動脈
49,440 点
推定適用患者数（ピーク時）
(1)既存の使用方法
予測年度：10 年度
推定適用患者数：22,268 人
(2)ＴＡＭＢＥとの併用
予測年度：初年度
推定適用患者数：517 人
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